老年人股骨头置换术46例麻醉方法选择探讨

宁玉红

老年人股骨头置换术中，麻醉手术期间风险高，因而在选择麻醉方法及用药剂量方面应多加注意，按特殊情况对待[1]。笔者所在科对46例行股骨头置换术的老年患者，选择采用腰-硬联合麻醉，安全适用，麻醉效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月-2012年6月期间笔者所在科对46例行股骨头置换术的老年患者，男30例，女16例，年龄65～86岁。体重50～75 kg，其中合并有高血压、冠心病者占5例，慢性支气管炎者占8例，心律失常3例，糖尿病占2例。

1.2 麻醉方法 患者在术前均禁食、禁水，手术前半小时肌注苯巴比妥纳0.1 g，阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，开放静脉通道二条以上，并静滴400 ml葡萄糖或盐水，同时常规给予监测心电图、血压、血氧饱和度，吸氧。使用腰-硬联合麻醉，患者侧卧位，首先选L2～3或L3～4椎间隙进行穿刺（用16 G穿刺针），直至到达硬膜外腔，然后利用26 G的腰穿针经过硬膜外腔直接进入到蛛网膜下腔，见脑脊液流出畅通后，推注1.5～2 ml的0.5%布比卡因，退出腰穿针。随后置入3.5 cm的硬膜外导管，并将麻醉的阻滞平面下调至T9以下，取头较高脚低位，并随时监测麻醉平面。在手术过中程根据实际需要中适量追加1.5%的利多卡因，4～5 ml/次。

2 结果

在术中，出现血压下降伴缓脉者为5例，伴恶心呕吐者3例；心动过速2例；房颤者1例；返流误呼吸、麻醉阻滞不完全、呼吸抑制、心跳骤停及术后死亡者无。大多数患者出现一过性血压下降，但一般都在20%以内只要加快输入液体，必要时给予麻黄素5～10 mg即可。有5例血压下降20%以下，心率降至60次/min以下时给予多巴胺2 mg、阿托品0.5 mg或麻黄素10 mg等处理后平稳。有3例血压下降达30%左右，同时伴恶心呕吐、烦躁不安感，即快速输入液体，同时静注巴胺2 mg处理后缓解。2例心动过速即快速输入液体后好转，1例房颤患者用生理盐水100 ml加多巴胺20 mg静脉点滴维持后好转，生命体征尚平稳。手术都在2～3 h内完成，硬膜外腔一般很少需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，术毕经硬膜外腔给予术后镇痛，术后随访无明显不适。

3 讨论

股骨头置换术中老年患者呈上升趋势，由于老年人股骨颈骨折比较常见，其中大部分患者需要进行人工股骨头置换术。临床行股骨头置换术中，由于老年人大部分患有某些疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，同时因身体机能退化，使心、肝、肾等重要器官功能降低，因而对麻醉的承受能力较弱，麻醉手术中风险高，所以，老年患者行股骨头置换术中应多加慎重，注意特殊情况，尤其需要选择合理的麻醉方法[2]。麻醉方法一般有腰麻、硬膜外麻、腰-硬联合麻醉、气管内插管静脉复合全麻。

3.1 气管内插管静脉复合全麻 气管内插管静脉复合全麻主要对全身情况差、心肺功能不全且伴有其他疾病的老年患者有一定的优点，安全性高，但由麻醉药物对老年人心血管影响大，加上承受能力弱，易发生心血管抑制和血压下降等，对循环呼吸系统干扰大，而且麻醉后，术毕苏醒和呼吸恢复延迟，术后呼吸抑制、恶心呕吐等并发症较多，因而在临床使用时应慎重。

3.2 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉对老年患者呼吸循环系统影响轻、并发症少，术后恢复快，且术后镇痛等优点，为较安全的麻醉方法，但麻醉诱导时间较长，麻醉阻滞不完善，若硬膜外导管进入椎间孔或硬膜外腔有粘连时，导致阻滞范围明显受限[3]；影响麻醉效果和管理。

3.3 腰麻 腰麻具有起效快，肌肉松弛好，麻醉效果完善优点，但如果麻醉平面高时，对循环呼吸系统干扰大，术后出现头痛等，如果麻醉平面达不到要求，会影响麻醉效果和手术顺利进行。

3.4 腰-硬联合麻醉 综合了腰麻与连续性硬膜外麻的优点，即阻滞完全而且不使麻醉平面过高而抑制心、肺等重要脏器的功能。减少了单独使用腰麻或硬膜外麻时可能出现危险和不良反应。使用小剂量局麻药而且麻醉平面控制在T9以下对循环呼吸影响小，麻醉效果满意，局麻药毒副反应小，明显减少了手术麻醉期间引起的严重并发症，呼吸心跳骤停甚至死亡的发生，使患者平稳度过手术麻醉期[4]，术后恢复较快，便于术后镇痛。如果术中手术时间延长，可以从硬膜外腔适量追加局麻药，使手术顺利完成。在老年人行股骨头置换术中，采用腰-硬膜外联合麻醉，麻醉平面控制较低，对呼吸和循环系统的影响小，用小剂量局麻药具有麻醉效满意，药物毒副反应小，并发症减少，可术后镇痛，术后恢复较快，有效改善了患者的生活质量，因此在老年人行股骨头置换术选择用腰-硬膜外联合麻醉方法临床效果佳，安全适用，是一种有效的麻醉方法，值得临床推广应用。

[1] 吴贵勋.麻醉技术全书[M].北京：中国中医药出版社，2007：627-631.

[2] 董建国，张友宏.高龄患者在腰-硬联合麻醉下行人工股骨头置换术的麻醉体会[J].卫生职业教育，2012，30（2）：521.

[3] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：641.

[4] 盛卓人.实用麻醉学[M].第3版.沈阳：辽宁科学出版社，1996：568-569.