食管癌根治术后并发吻合口瘘患者的护理对策

单业香

食管癌根治术后并发吻合口瘘患者的护理对策

单业香

目的探讨食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因及护理对策。方法对2005年8月至2009年6月我院256例食管癌根治术后患者的治疗护理进行系统回顾。术前给予充分准备，加强全身营养支持，术后做好口腔护理，实行有效的胃肠减压，保持胸腔引流管通畅，加强颈部伤口及病情的观察，指导合理饮食。结果256例患者术后并发食管胃吻合口瘘3例，颈部吻合口瘘12例，均采取保守治疗，死亡4例，余均治愈。结论完善术前及术后护理，能有效的降低吻合口瘘的发生率。

食管癌；吻合口瘘；预防；护理对策

吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症之一，文献报道食管胃吻合口瘘发生率为3%～6%，病死率为30%～50%。颈部吻合口瘘发生率为12%～24%。近年来由于手术方式的不断改进，吻合器的应用提高了吻合技术，降低了吻合瘘的发生率[1]。护理质量的好坏与疾病的康复息息相关，笔者通过256例食管癌根治术患者加强手术前后的观察预防及护理对策，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

2005年8月至2009年6月在我院进行食管癌根治术患者共256例，其中男188例，女68例，年龄36～79岁，平均59.3岁，手术方式为剖左胸根治术211例，剖右胸颈、胸、腹联合三切口45例，术后并发颈部吻合口瘘12例，占4.7%，食管胃吻合口瘘3例，占1.2%。以上患者均采取保守治疗，死亡4例，病死率为26.7%，其余均治愈。

2 吻合口瘘发生的原因

2.1吻合技术 手术3 d后出现的早期瘘多与吻合技术及手术中操作失误有关[2]。采用吻合器经胸进行食管-胃胸内吻合，在减少吻合口瘘方面有良好的效果。

2.2患者的全身营养状况差 糖尿病、贫血、营养不良、低蛋白血症、食管贲门梗阻严重的患者是吻合口瘘的高发人群，也是护理的重点对象。

2.3吻合口周围组织感染 手术后吻合口处正常的黏膜屏障功能被破坏，口腔内的细菌进入吻合口周围；胸腔闭式引流不畅；或者抗生素使用不规范等都可以引起局部组织水肿、感染、糜烂，发生吻合口瘘。

2.4吻合口张力过大 食管癌根治术后具有抗返流功能的食管下括约肌被破坏，再加上胃上提至胸腔及吸气的负压作用，可使胃内的胃酸、胃酶、甚至胆汁、小肠液等返流至食管，以及胃排空缓慢，增加了吻合口的张力，引起吻合口瘘。

3 预防及护理对策

3.1营养支持护理 改善患者营养状态，提高机体抵抗力。手术前对于梗阻症状轻微的患者，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食避免进食粗、硬、刺激性食物，对于进食困难的患者，要了解有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，按医嘱予以输液、输血、补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。糖尿病患者因血糖过高，对低血糖耐受力差，造成切口愈合不良，易致吻合口瘘，术前严格按照制定的食谱进餐，静脉滴注胰岛素，定时检测血糖，术前血糖控制在理想范围(7～9 mmol∕L)。术后采取胃肠外营养与内营养相结合，满足机体所需[3]。

3.2口腔护理 指导患者正确刷牙，予以朵贝氏液或淡茶水漱口。观察有无口腔内感染，治疗口腔溃疡、龋齿、牙周脓肿等，保持口腔清洁。术后每天口腔护理2～3次，指导患者咳痰后随时漱口，不宜将口水下咽。

3.3胃肠减压的护理 保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，改善吻合口血供，防止残胃扩张，减少消化液的浸泡和外漏，预防吻合口瘘至关重要。手术前插胃管要求与剖胸手术的位置同侧。如剖左胸手术时，胃管从左侧鼻腔插入，以利于管道的观察及护理，更有利于患者翻身。留置胃管的测量方法为从前额郑重发际至剑突，长度55 cm左右。术中因为食管-胃吻合，胃被提升至胸腔，胃管的位置过深，可进入十二指肠，引流液呈深绿色或深黄色，可适当拔出少许胃管，经常用生理盐水冲洗管腔，定时挤压，使用一次性负压引流瓶，维持负压值在1.47～2.94 kPa。妥善固定胃管，每天更换固定胶布，及时擦去油渍、汗渍，观察并记录引流液的量、颜色、性质。胃管不慎脱出后不应重插，容易损伤吻合口[4]。胃管在术后第6天有肛门排气后拔出。

3.4胸腔闭式引流管的观察及护理 术后胸腔内感染、肺不张和胸腔积液等均可引起吻合口瘘。应保持引流通畅，每30 min挤压引流管一次，检查引流管内水注是否随呼吸液波动，密切观察引流液的量、颜色和性质。每天用生理盐水更换水封瓶内液体，严格无菌操作，防止逆行感染和气胸发生。做好留置管道的告知宣教。如发现引流液变浑浊或有唾液、乳糜液及胃肠液成分，引流液大于200 ml∕h，体温突然升高，不能缓解，全身大汗淋漓，脉搏细速，呼吸音减弱，白细胞计数升高征象时，应警惕有胸部吻合口瘘发生[5]，及时报告医生处理。

3.5颈部伤口的观察及护理 对行颈部吻合术的患者，指导患者取半卧位，头偏向患侧，头部垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动，翻身时注意头、颈、身成一直线。咳嗽时轻按压伤口，防止痰液污染伤口，可改善局部血液循环和减轻吻合张力。及时换药，如患者出现烦躁不安，持续发热，白细胞增多，颈部伤口红肿，压痛，皮下气肿，有水或食物外溢时即可确诊为颈部吻合口瘘[6]，应及时报告医生处理。

3.6饮食护理 食管癌根治术后的饮食护理是关键，术后过早进食，进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生。应指导患者严格遵守循序渐进的饮食原则。胃管拔出后第2天开始进食少量流质，温度适宜，细嚼慢咽，少量多餐，进食半小时以上方可平卧。按照流质3 d→少渣半流两天→半流两个月→软食→普食逐渐过渡，切忌暴饮暴食，禁烟、酒，禁食干、硬、刺激性食物，药片应粉碎后服用，睡觉时床头抬高10°～15°，防止反流性食管炎发生。

4 总结

食管癌根治术后最严重的并发症之一是吻合口瘘，一旦发生给患者的身心、家庭、经济带来很大的负担[7]。护理的重点在于早期预防、早期发现、早期治疗，护士应具有扎实的专科理论知识和技能，及时发现吻合口瘘征象，采取有效的护理对策，就能有效的降低吻合口瘘患者的死亡率。

[1] 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京：江苏科学技术出版社，2000：162-163.

[2] 于长河，孙玉颚.经胸腔食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的应用.中华胸心血管外科杂志，2000，16(2)：114-115.

[3] 张秀玲，梁宏伟，郑丽娟.食管癌术后食管胃吻合口瘘的预防护理对策.中国民族医药杂志，2008，14(11)：68-69.

[4] 王玉玖，董圣军，刘典晓，等.胃逆行减压、空肠造瘘治疗食管癌贲门癌术后吻合口瘘.滨州医学院学报，2009，32(6)：95-96.

[5] 刘亚丹.25例食管癌术后胸腔吻合口瘘的护理体会.中国医学创新，2009，6(24)：103-104.

[6] 楚娜莎.浅谈中上段食管癌术后颈部吻合口瘘的原因及预防性护理.医学理论与实践，2009，22(3)：220-221.

[7] 何海英.食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因及护理对策.黑龙江医学，2004，28(11)：860-861.

255067 山东省淄博市第四人民医院