低位直肠癌保肛手术治疗68例

杨学堂

低位直肠癌保肛手术治疗68例

杨学堂

目的探讨低位直肠癌行保肛手术的手术原则、手术方法及其疗效分析。方法回顾性分析我院2005年～2011年收治的68例低位直肠癌患者行保肛手术的临床病例资料。结果术后出现吻合口瘘5例(7.3%,5/68)；吻合口狭窄2例(2.9%，2/68)；术后出现盆腔神经功能紊乱3例(4.4%，3/68)；肛门功能障碍8例(11.7% 8/68)；无手术死亡病例，术后5年生存率67.5%。结论对于低位直肠癌患者，严格掌握适应证，选用保肛手术在保证了手术疗效的同时改善了患者的生存质量。

保肛手术；低位直肠癌

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌约占70%左右[1]。随着社会进步，患者对生活质量要求的提高，低位保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式。回顾我院2005年1月至2011年12月收治的低位直肠癌患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男39例, 女29例，年龄32～78岁，平均年龄56岁。肿瘤距肛缘距离3～5 cm 26例；5～10 cm 42例；病程6个月以内者48例, 6个月以上者20例。症状以大便次数增多、肛门下坠、脓血便为多见。病理学类型为管状腺癌46例，占67.6%，黏液腺癌19例，占27.9%，印戒细胞癌例，占4.4%；术后TNM分期：Ⅰ期4例，占5.8%，Ⅱ期28例，占41.1%，Ⅲ期46例，占66.1%。术前均经结肠镜检查并取活检确诊。

1.2治疗方法 ①手术方式:本组患者均采用全直肠系膜切除(TME)，常规结扎肠系膜下血管根部，并清扫区域淋巴结，保护好边缘血管弓，肿瘤上5 cm处结扎乙状结肠下端，防止肿瘤细胞脱落种植，剪开侧腹膜，沿骶前筋膜脏壁层之间疏松组织锐性游离至尾骨尖，直肠前间隙沿Denonvilliers 向下分离，紧贴盆壁以电刀断侧韧带，一般不需要钳夹结扎。保证直肠及其周围固有筋膜完整切除，远端达肛提肌平面，距肿瘤远端1.5～3 cm处用直线闭合器闭合，距肿瘤近端15 cm以上离断乙状结，充分游离乙状结肠侧腹膜，以减小吻合张力，扩肛后，以29 mm吻合器经肛门行端端吻合。常规放置肛管以减低吻合口内压力，骶前吻合口旁放置2根引流管。②术后治疗随访:术后全部病例随访1～5年,术后TNM分期Ⅰ期患者定期检查；Ⅱ期、Ⅲ期患者行进行常规化疗6个月，定期复查。术后1, 3, 5 年生存分别为100%,85.2%, 67.5%。

2 结果

本组患者术后出现吻合口瘘5例(7.3%,5/68)，经引流管冲洗引流后痊愈，吻合口狭窄2例(2.9%,2/68)，经定期扩张后好转；术后出现盆腔神经功能障碍3例(4.4%,3/68)；肛门功能障碍8例(11.7% 8/68)，0.5～2年后症状消失。无手术死亡病例，术后5年生存率67.5%。

3 讨论

3.1低位直肠癌概念及保肛手术理论依据 低位直肠癌目前定义不一致，通常将腹膜返折以下的癌肿称为低位直肠癌，腹膜反折距肛缘约7～10 cm。有按直肠解剖学划分为上、中、下三段，总长度约15 cm，通常将其下1/3 段定义为低位直肠[2]。传统手术方式中，Miles手术为低位直肠癌的金标准。因其永久性造瘘，对患者生活、心理、生理都带来严重影响。随着医疗技术的发展及人们对生活质量要求的提高，低位保肛手术越来越受到患者的青睐。低位直肠癌在保肛手术中，直肠癌下切缘的安全距离是决定能否保肛的最主要因素，大多数学者认为远端切除距离在2 cm左右。对中低位直肠癌逆向浸润的研究[3]表明，95% 的病例肿瘤的逆向浸润小于2 cm。还有研究[4]表明，低位直肠癌保肛手术后的局部复发率、五年生存率均优于传统的Miles 手术。这些研究为低位直肠癌保肛手术提供了有力的理论依据。

3.2低位直肠癌手术要点及并发症防治 低位直肠癌保肛手术，不仅仅是保全肛门，更重要的是彻底切除和保留排便功能。笔者体会是：①掌握TME技术，直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，行全直肠系膜切除同时保证其环周切缘阴性，达到彻底根治直肠癌，将局部复发率降至最低。②保留盆腔自主神经：盆腔自主神经系统主要支配患者的排尿及生殖功能，本组3例患者出现自主神经损伤，对于患者术后的生活质量有明显影响。术中注意游离直肠后间隙注意保护上腹下神经丛及向下延续的腹下神经干及下腹下丛；直肠前沿Denonviliers筋膜间隙游离。必须对盆腔自主神经的解剖清楚。③严格掌握手术适应证：保肛手术应根据肿瘤下缘距肛缘的距离、组织学分型、环周度、是否有淋巴结转移和远处转移、是否侵犯邻近的器官、以及患者肥胖程度等因素进行综合判定。原则是：①不能因保肛手术而影响生存期。②不能因保肛手术使术后复发增加。③术后有较好的控便和排便功能。如有以下情况不能选择保肛：①肿瘤已环形固定者。②低分化腺癌侵犯肠管> 1/2 径，浸润溃疡型。③骨盆狭小，下缘不能分离至正常肠管者。④原肛门控便能力差者。

低位吻合保肛手术后，患者会出现不同程度的肛门功能障碍，即所谓的前切除综合征。术后应注意排便功能的训练，锻炼患者肠道的贮存功能，养成定时排便的习惯，调整饮食结构。吻合口瘘和肛门狭窄是低位直肠癌术后常见的并发症。术中应注意吻合口血运，吻合口有无张力，吻合有无漏口, 骶前引流是否充分。术后加强营养支持治疗。本组5例出现吻合口瘘后,给予充分引流、冲洗以及营养支持治疗,瘘口愈合。吻合口狭窄3例,术后2周指诊扩肛治疗,效果良好。

[1] 顾晋.低位直肠癌外科手术.肿瘤学杂志，2006，12(1)：27-30.

[2] 张宏，崔明明，丛进春，等.低位直肠癌保肛手术相关问题.中国医刊,2007,42(8)：74.

[3] 王锡山，姜世雄，石清涛，等.中低位直肠癌逆向转移的研究.中华胃肠外科杂志，2008，11(2)：128-131.

[4] 范莹，吴硕东，于宏.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术对比的单中心回顾性研究.中国普外基础与临床杂志，2009，16(5)：384-386.

451191 河南省第二人民医院