永久心脏起搏器植入术中心律失常的护理要点

周国英 何松坚 吴铿

人工心脏起搏器植入术已成为治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法，一些特殊的起搏器如埋藏式心脏自动转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT或CRT-D)更有防治恶性心律失常和心力衰竭的作用。但随之而来的并发症也相应增多［1］。在常见的并发症之中，术中恶性心律失常的发生率并不少见，如一旦发生，如果处理不及时或不当，则可能发生严重的后果，可能导致手术失败，从而影响患者的预后［2］。本科室2009年1月至2012年6月行人工心脏起搏器植入术363例，术中发生各类心律失常共38例。现将护理体会总结报告如下。

1 岗前培训

我们介入室由护理组长负责，对进入介入室工作的年轻护士定期进行岗前培训、考核其心内科护理知识及技能，尤其加大对心电图、心电监护、心肺复苏相关知识及护理技能的培训，考核及格后才能跟台手术。这对于介入室年轻护士的规范化培养非常重要，有利于提高护士心脏介入护理的专业素质，有利于保证医护配合效率，提高手术成功率和抢救成功率。

2 一般资料

2009年1月至2012年6月本院介入中心对363例患者行起搏器植入术。男214例，女149例，平均年龄61.4岁;病窦综合征85例，高度或完全房室传导阻滞208例，扩张型心肌病24例，心肌炎15例，冠心病31例。行普通起搏器植入208例，埋藏式心脏自动转复除颤器(ICD)植入46例，心脏再同步治疗(CRT或CRT-D)24例。

3 手术护理

3.1 心理护理 患者术前及术前焦虑或紧张、术中疼痛容易在术中诱发心律失常，从而影响手术植入效果。因此，心理护理应贯穿起搏器植入手术的全过程。加强心理辅导，最大限度地消除患者的紧张心理，向患者和家属介绍起搏器植入术的过程，解释术中的注意事项，使其了解这种手术的安全性，并可获得较好的治疗效果。本组有7例患者由于对起搏器植入术欠缺了解、准备手术时间过长，缺乏术前心理调护，等待手术过程中出现焦虑情绪明显，强烈要求放弃手术治疗，经与家属及患者沟通，加强心理辅导，说明手术的必要性及简单的植入流程，且整个手术过程护士均与患者谈话分散注意力，最终顺利完成手术。另外有23例患者术中出现疼痛，四肢躯干活动频繁，甚至拒绝配合手术，大部分经护士解释且与其谈话分散注意力的情况下，手术顺利完成，5例患者需镇痛对症处理。其余患者均未出现心理不适，配合手术。

3.2 术中严密观察 术前接好并重复检查心电监护导联的工作状态，术中主要观察患者有无不适及恶性心律失常的表现。介入室护士必须能熟练辨识心电监护常见的心律失常。我们的经验是必须有跟台护士守在心电监护旁边密切监测患者心电变化，且术中多与患者沟通，以取得患者合作，及时发现患者术中出现恶性心律失常时的不适，及时报告手术医生。

3.2.1 良性心律失常的护理 一般的良性心律失常如短暂室上性心律失常、偶发室性早搏可暂不作特殊处理，密切观察，安慰患者以减少患者术中、术后不适引起心悸。如患者心室率较快，患者症状明显，可提醒手术医生适当用减慢心率药物如β受体阻断剂口服处理。本组共11例患者出现了一过性的室上性心律失常，多表现为频发房性早搏、短阵房扑等，多由术中疼痛应激引起，经安慰及对症处理后患者均能顺利完成植入。

3.2.2 恶性缓慢性心律失常的护理 普通起搏器植入尤以缓慢性心律失常多见，由于患者起搏依赖，术中放置电极导线以及参数测试时容易出现恶性心律失常，尤以心脏停搏多见。该类患者起搏器安装术的护理，要求护士必须能理解并分辨恶性心律失常的心电图表现和掌握手术配合中的各项操作技能［3］。本组有8例患者在永久电极植入过程中即出现胸闷、头晕、大汗，心电监护显示患者心脏长RR间期，提示可能临时起搏电极移位，马上报告医生后及时调整临时起搏器电极恢复起搏后继续完成手术。有3例患者在固定、缝合永久电极并撤离临时电极时出现心脏停搏，患者出现全身抽搐，考虑为永久电极脱位，紧急静脉使用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，并配合医生紧急重置心室电极后才化险为夷。提示患者虽然已植入永久电极，但仍不能掉以轻心，因某些患者心脏扩大或心肌严重纤维化，导致电极不容易固定而容易脱位，或电极虽已固定但不牢靠，缝合时因不慎牵拉以致移位。故术中注意观察患者心电监护，多与患者沟通，观察及询问患者有无不适以助于及时发现问题。

3.2.3 恶性快速性心律失常的护理 术前复习患者病历和心电图，尤其高度关注那些有恶性心律失常既往史、心脏扩大、心衰、心梗病史的高危患者，应高度警惕此类患者术中易发恶性心律失常［4］。术中严密观察患者面色、表情、生命体征及心电图变化，我们的护理要点是:术前除颤器处于良好备用状态，并要有备用除颤器以防故障;当电极穿过房室瓣及植入心内膜时会出现频发室性室性早搏、室性心动过速甚至室颤，一旦术中出现心室纤颤可配合医师进行电除颤及静脉注射利多卡因或胺碘酮复律，必要时行心肺复苏，争分夺秒进行抢救。本组有3例患者出现此情况，2例发生在植入ICD电极后，患者心脏增大，诱颤时患者出现交感电风暴，反复出现室速、室颤，ICD未能及时放电除颤，经积极心肺复苏及体外电除颤后抢救成功。该典型病例提示我们术中护理植入ICD患者时，需高度警惕随时有恶性心律失常发生可能，严密准备，随时配合医生应急抢救。

3.3 起搏器参数测试的护理 起搏器参数测试时的护理主要需要注意测试参数时出现长时间停搏或室性心动过速、室性颤动等恶性心律失常，以及起搏器起搏不良的情况［5］。我们在临床中发现，起搏器植入后临时起搏不良的发生率并不低，并可能给患者带来高风险。护士必须熟练掌握监护知识和手术配合中的各项操作技能，能理解并分辨起搏不良的心电图表现，发现异常及时提醒医生。本组有2例患者在起搏器参数测试时出现间歇起搏或完全不起搏，1例患者出现起搏阈值过高。当时起搏分析仪在测起搏阈值，起搏电压为1.5V，即时调整为5V仍不能夺获，患者出现头晕出汗、心悸，后用阿托品将心率提高并重新调整永久起搏电极后完成手术。术后分析可能是由于患者可能存在心肌纤维化，致固定缝合电极时发生电极微脱位所致，所以测试时不仅要严密观察患者症状和心电，还要随时准备好抢救药品，及时配合医生抢救。

4 讨论

近年来人工心脏起搏器作为治疗严重缓慢型心律失常和防治恶性心律失常的重要手段，技术得以迅速发展，但起搏器植入是一种创伤性治疗，一些特殊起搏器如ICD或CRT-D植入术难度大、技术复杂，存在着各种不良反应，其中恶性心律失常的处理尤为关键。因此，有效的护理干预至关重要，护理观察在起搏器植入术中的作用是不容忽视的，它使护理的预见性成为可能，实现了心律失常的早发现，早干预，是手术安全成功的保障之一。规范化的护理技术，医护默契配合是手术安全、成功的保证。

［1］郭继鸿，王斌.人工心脏起搏技术.沈阳:辽宁科学技术出版社，2008:128.

［2］刘雪玲，任利辉.永久起搏器植入术444例并发症发生原因及处理策略.临床荟萃，2006，23(11):795-796.

［3］Sweesy M W.起搏心电图随访基础与自我测.周金台，译.天津:天津科技翻译出版公司，2006.

［4］彭小平，陈培璜.永久性心脏起搏器并发症57例分析.江西医学院学报，2008，48(2):81-82.

［5］陈士巧，李衍.永久性起搏器植入术常见并发症及护理对策.山东医药，2008，48(5):51-52.