宫腔镜下输卵管插管通液的护理配合

张凤芝 白桦

不孕症在我国的发病率为7% ～10%，其中输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2［1］。宫腔镜下输卵管插管通液是诊治输卵管性不孕的一种安全、微创、有效的方法［2］。尤其对于近端输卵管梗阻患者，效果更佳［3，4］。下面将我中心2012年4月至2012年9月收治的898例进行宫腔镜下输卵管插管通液患者临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月至2012年9月，在郑州大学第三附院妇科门诊宫腔镜诊治中心收治因不孕症或准备怀孕行宫腔镜下输卵管插管通液患者898例，年龄20～46岁，平均年龄(31.27±5.78)岁。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械 采用德国产STORZ摄像系统及300W冷光源，国产沈大5 mm弯管一体宫腔镜，国产沈大DG-1加压器，意大利产百胜Mylab20Plus彩超，腹部探头功率3.5 MHz。以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液作为膨宫介质，膨宫压力18～22 kPa，国产一次性输卵管插管通液管。

1.2.2 方法 患者术前适度充盈膀胱，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，用1%利多卡因4 ml行宫旁3、9点注射，腹部彩超先检查子宫直肠窝有无液性回声积聚，再引导镜子进入宫腔进行检查及输卵管插管通液。检查时观察宫腔形态，内膜情况，通液时观察患者反应及输卵管通畅情况。

1.3 护理配合

1.3.1 术前准备 常规检查:门诊检查血常规，白带常规，传染病四项(HBsAg、HCV、HIV、TPPA)，心电图，手术当日测血压、体温。心理疏导:术前了解患者心理状态，简单讲解手术过程及配合要点，取得患者心理配合。阴道准备:白带清洁度≤Ⅱ度的患者，术前禁房事，清洁度Ⅲ度或Ⅳ度患者治疗后再行检查。器械准备:术前检查光源系统，摄像系统，膨宫灌注系统运转是否正常，内镜数量是否充足，消毒是否规范。

1.3.2 术中配合 心理护理:患者术前虽然已进行心理疏导，但是进入手术室通常会有紧张、恐惧等不良心理状态，巡回护士负责在手术台旁安慰患者，与患者交流，使患者感到关爱，能够顺利接受手术。对于过度紧张患者，巡回护士全程站立手术台旁陪伴，给患者讲解手术的安全性、先进性，以及对怀孕的好处，转移患者注意力，让患者有良好的心态，或握着患者的手，让患者感受到温暖，减少恐惧心理。体位:协助患者取膀胱截石位，双腿自然分开，根据患者腿的长度调节腿架高度，并在腿架上放置棉垫，以患者舒适为宜。心电监护:手术开始前即监测患者血压、心率，术中观察心率变化，以便及时发现并发症的发生。器械准备:器械护士准备手术用物，从消毒液中取检查镜，无菌水反复冲洗，然后擦干，并于操作孔插入通液管，然后将导光束、摄像头套上无菌保护套，连接好进水输液器，供术者使用。进镜子检查时巡回护士从弱到强调节光源亮度。通液配合:术中通液时巡回护士提前配制好通液用药，通液前先将管内膨宫液排出，观察通液管充满蓝色液体，无气泡后再推液。膨宫液观察:根据患者情况选用5%葡萄糖或0.9%氯化钠进行膨宫，使用三连瓶，排空连接管道内气体，观察膨宫液使用情况并及时更换空液体，防止空气进入宫腔。

1.3.3 术中并发症观察 对于生育期妇女进行的宫腔镜下输卵管插管术很少发生并发症。①人工流产综合反应是本研究中常见的并发症。患者情绪紧张，且牵拉宫颈或宫颈扩张时迷走神经张力增加，会导致患者出现心动过缓、血压下降、头晕、恶心、冷汗等表现。因此术中扩张宫颈，进行加压通液时应密切观察患者心率变化，重视患者主诉，一旦监测心率迅速下降超过20次或心率＜60次/分，或者患者诉头晕、恶心、乏力时，应停止手术并快速静脉注射阿托品0.5 mg，可以减少心脑综合征的发生发展。本研究中42例人工流产综合反应均为轻度，处理非常及时，与术中心电监护，护士密切观察患者病情变化是密不可分的。②灌流液过量吸收综合征(Fluid overload syndrome，FOS)的发生与是否使用电解质溶液膨宫，灌流液量，手术时间长短及宫腔创面大小有关［5］。宫腔镜下插管通液手术时间短，一般无较大手术创面，因此FOS极少发生。但是，如遇插管操作困难，时间长者，应注意液体灌注及排出量，并观察患者神志，面色，反应。一旦出现呼吸困难、紫绀、焦躁不安等症状，应立即建立静脉通道，遵医嘱给予纠正低钠血症、利尿、治疗急性左心功能衰竭和肺、脑水肿等治疗，并动态监测血电解质变化。③空气栓塞常见原因有液体膨宫时，在宫腔镜插入宫颈管前未能排净镜管腔和连接膨宫液容器间导管中的气泡，使空气逸入宫腔;扩张宫颈管时出现局部血管撕裂，空气可经破裂血管进入血液循环［6］。因此进镜前巡回护士提醒医生排空管腔内气体，术中观察液体使用情况尤为重要。④子宫穿孔多与操作粗暴、盲目进镜有关，常发生于宫腔粘连扩宫患者，本研究均为彩超引导下进镜，比较安全，无一例子宫穿孔病例发生。

2 结果

898例患者中890例患者顺利完成宫腔镜下插管通液手术，2例患者因不能耐受放弃插管通液手术只进行宫腔镜检查，6例患者因宫腔重度粘连无法进行插管通液，术中无一例患者出现灌流液过量吸收综合征、子宫穿孔、空气栓塞等并发症，42例(4.72%)患者出现轻度人工流产综合反应，因发现处理及时，缓解迅速，未造成严重后果。

3 讨论

3.1 心理护理的重要性 由于不孕症患者大多数都有漫长而曲折的求医过程，普遍存在焦虑抑郁的情绪，加之对宫腔镜手术的不甚了解更容易产生恐惧、紧张心理。而紧张情绪能使患者大脑的痛阈降低，对痛觉神经脉冲敏感而产生剧烈疼痛。疼痛以及对疼痛的惧怕，又会使患者更加紧张，致使患者交感神经兴奋，出现恶心呕吐，心率加快，出冷汗等人工流产综合反应。本研究中2例未能进行插管的患者均为过度紧张患者，进行外阴消毒时即诉疼痛，虽然进行反复心理安慰，但效果不明显，致使不能耐受而未能进行插管操作。因此为减少人流综合反应的发生，使手术顺利进行，护士在术前及术中进行有效地心理护理，使患者积极地配合，对于手术成功起到至关重要的作用。

3.2 通液配合要点 在宫腔镜下通液可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，避免了盲目通液的弊端，又可避免输卵管造影时放射线对人体的影响。但少数患者在输卵管注液时可出现过度膨胀，而造成输卵管通畅的假象［7］。夏恩兰［8］认为子宫输卵管造影提示约10% ～20% 的不孕症患者存在输卵管近端阻塞，其中20% ～30%可能是由于生理性痉挛所致。因此在输卵管插管通液时有可能存在输卵管通畅或梗阻的假象。在本研究中，为减少此类现象发生，巡回护士进行通液时，如果通液阻力很大，要根据患者疼痛情况及彩超监护情况进行适当加压，遇到患者疼痛加重、通液阻力逐渐加大、彩超提示附件区管状无回声改变应停止通液，不能盲目加压。遇到无阻力返流时，巡回护士提醒术者再次重新插管，观察通液管是否插到输卵管开口处，以免因插管不到位而误诊。如遇无法通入液体患者，询问并观察患者是否处于紧张状态，让患者做深呼吸调整情绪，适当放松后再次通液，或在冬季适当加温通液用液体，以减少因输卵管生理性痉挛所致的输卵管梗阻假象。即使通液过程中很顺利，也要结合彩超监测子宫直肠窝液性回声增多情况，附件区有无液性回声积聚及管状无回声改变进行判断输卵管是否真性通畅。如何减少输卵管通畅及梗阻假象问题发生，还有待于更深一步的研究。

随着不孕症患者的增多，宫腔镜下输卵管插管通液被许多学者［9-12］认为是评价输卵管通畅度更加直观、精确的方法，而且简单，安全，经济，并能够观察宫腔内病变，排除了因输卵管子宫角处痉挛、分泌物固化与内膜碎片阻塞以及腔内粘连造成的输卵管梗阻。因此越来越多的不孕症患者选择此方法进行诊治。而充分的术前准备、积极有效地术中配合及适宜的护理对于手术成功，减少输卵管通畅或梗阻的假象，提高患者满意度是十分重要的。

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