妊娠期泌尿系结石的诊治

张博 王欢欢 杨旭

妊娠期泌尿系结石是临床少见的妊娠期并发症，在其诊断和治疗方面还存在一些争议。如果治疗不当，那么会对母体(流产、早产及胎膜早破)及胎儿造成严重伤害，是妊娠女性非产科急症入院的最常见原因。由于妊娠期女性的生理变化及胎儿因素，妊娠期泌尿系结石与一般的泌尿系结石治疗有所不同。现就近年来妊娠期泌尿系统的结石(主要为肾结石及输尿管结石)诊治作一简单介绍。

1 流行病学

妊娠的中晚期易发生泌尿系结石，左右尿路发生的结石几率几乎相同，临床少见，约1∶1500 ～2500［1］。最常见的临床症状是:肾绞痛和镜下或肉眼血尿，有时还伴有尿频尿急尿痛症状。

2 病因

2.1 妊娠期泌尿系统生理变化 妊娠中期肾盂、肾盏和输尿管均扩张，自妊娠10周至产后2周改变最明显，以肾盂和输尿管上2/3段扩张为明显，蠕动明显减弱，张力减退，但盆腔内段输尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨胀右偏旋位置的子宫在骨盆入口处压迫右侧输尿管，加之右髂动脉与卵巢血管于骨盆入口处跨过输尿管，充盈的脉管均可压迫输尿管，致使肾脏及远端输尿管扩张。

2.2 妊娠期代谢变化 ①由于妊娠期肾血浆流量的增加导致肾小球滤过率升高30% ～50%，提高了钠、尿酸和钙的滤过，因而大多数妊娠女性尿钙和尿酸代谢增加。②妊娠期使结石抑制物质枸橼酸盐、镁和氨基葡聚糖的滤过增加。

2.3 妊娠期体内激素变化 ①妊娠期甲状旁腺激素分泌增加，同时胎盘分泌1，25-二羟维生素D3增多，促进了胃肠道对钙的吸收，从而使高尿钙进一步加重，这些都是增加结石形成的风险因素。②妊娠期雌孕激素的改变，尤其是孕激素可以是输尿管平滑肌蠕动功能降低，导致尿液引流不畅，而且容易并发泌尿系感染，这些因素都会增加泌尿系结石的形成。

3 临床症状

3.1 疼痛 腰部疼痛和(或)腹痛，可发生于大多数患者;

3.2 肉眼血尿 可发生于少数患者;

3.3 下尿路症状(尿频、尿急) 提示结石位于输尿管下段或伴有尿路感染;

3.4 恶心、呕吐;

3.5 发热、寒战 提示感染性结石或肾积水、积脓。

3.6 排尿困难及无尿 提示输尿管被结石阻塞或被结石刺激所引起。患者症状也可与一般的泌尿系结石所致的绞痛发作相类似，如:腹部压痛(输尿管点压痛点明显)、肋腰点压痛、肾区叩击痛等。

4 诊断

4.1 实验室检查 ①尿常规:大多数有临床症状的患者几乎均有镜下血尿;尿白细胞升高者提示合并有尿路感染，尿pH值则可能提示结石成分(如pH＜5提示尿酸结石，pH＞7则提示感染性结石)。②尿培养、血培养和药敏试验:能检出病原菌以及方便医生选择敏感性抗生素。③血常规:可检测患者有无贫血及血行感染。④肾功能、电解质:梗阻严重时病情的评估及支持治疗提供依据。⑤排出的结石可进行结石成份分析。

4.2 超声检查 为保护胎儿，在妊娠期应尽量避免放射性检查。有文献报道其敏感性和特异性分别为95%和87%［2］。因此，妊娠期泌尿系结石的诊断，泌尿系统超声常作为首选。

4.3 放射线检查 ①静脉肾盂造影(IVU):IVU曾被誉为是诊断泌尿系结石的金标准。在诊断泌尿系结石方面优于超声，但具有放射性。妊娠期前3个月胎儿的细胞处于分裂旺盛期，这时放射线最易引起胎儿畸形。当放射剂量超过25～80Gy时，胎儿先天畸形发生率会增加1倍，而妊娠晚期受到放射线的辐射，会增加胎儿出生后至儿童期恶性肿瘤的发病率，因此应用受到限制。有报道称国外通过改良的IVU［3］，减低了放射线剂量对妊娠期女性进行检查，他们推荐3片检查法:包括平片、30 s和20 min片，用防护设施防护健侧，可减少胎儿受照射剂量。但采用放射性检查前，仍需就其风险与延迟诊断的风险作权衡，慎重使用。②CT:因为其放射线的辐射性更大，因此应该避免行CT检查。③泌尿系统核磁共振水成像检查(MRU):当超声无法确诊结石时，MRU由于没有放射性，成为可选择的方法之一。但MRU也有很多缺点:首先，MRU无法显示结石，结石在高信号背景的尿液中呈低信号，这使比较小的结石很难显示，其优势未超越超声。另外，MRU耗时较长，花费也很高，在急诊或小医院经常没有利用MRU的条件下，故一般不作为常规诊断技术。

4.4 治疗

4.4.1 保守治疗 妊娠期泌尿系结石的处理首选保守治疗，70%～80%患者的结石可通过保守治疗自行排出。保守治疗措施包括水化疗法、利尿、解痉、止痛、抗感染。所谓水化疗法即大量饮水，每日尿量保持在2000 ml以上，这样每日饮水量需2500～4000 ml。一方面，可以增加尿量，缩短游离晶体颗粒在尿路中的停滞时间，促进较小的结石自行排出。另一方面，可以降低尿液中钙离子及尿酸浓度，从而降低结石的形成几率。解痉药包括黄体酮、山莨菪碱(6-542)注射剂，有文献报道以黄体酮更为常用，剂量20 mg/次，2次/d，7d为1个疗程，最长≤10 d［4］。镇痛药物，阿片类镇痛药是首选，因为其他镇痛药可能导致胎儿畸形，阿片类代表性药物包括吗啡、哌替啶。国内报道哌替啶用量不超过3次［5］。抗感染药物首选青霉素或红霉素，若青霉素过敏也可应用头孢菌素类抗生素［6］。

4.4.2 外科治疗

4.4.2.1 经皮肾穿刺造瘘术 经皮肾穿刺造瘘术能快速引出肾积水并减轻集合系统内压力，是梗阻性结石并发脓肾及无法行输尿管内操作时的首选。其优点有:①经皮肾造瘘引流术使肾功能得到一定的改善，积水及感染减轻。②创伤小，对妊娠期女性及胎儿的影响小。③局麻下即可完成，降低了麻醉药物对妊娠期女性及胎儿的影响。④引出的尿液或浓汁可进行培养及药敏试验。⑤非下尿路入路，下尿路症状发生率低。⑥为经皮肾镜碎石预留通道。其缺点有:①局部不适感。②肾脏及创口出血。③细菌感染。

4.4.2.2 双“J”管置入术 膀胱镜下逆行置入双“J”管是解决孕妇上尿路梗阻的传统方法。相比经皮肾造瘘术，其优点为①创伤小。②操作简单;其缺点为:①术中可能损伤输尿管。②术后下尿路症状、泌尿系感染及血尿发生率高。③双J管上附着结石，可引起更严重的梗阻。因此需间隔6～8周频繁换管。④输尿管梗阻，置管失败。

4.4.2.3 输尿管镜碎石取石术 输尿管镜碎石取石术对输尿管结石疗效显著，应用于妊娠期输尿管结石是安全有效的。其优点为:①创伤小。②术中视野清晰。③可以探查输尿管内任何部位。④需放射线透视辅助。⑤减少结石的遗漏。⑥结石完全清除率高。其缺点为:①麻醉下可能影响对胎儿的发育。②容易导致输尿管穿孔。近些年，输尿管软镜在临床上被广泛应用。输尿管镜碎石取石术的禁忌证有:①多发结石。②＞1 cm的结石。③泌尿系统感染。

4.4.2.4 经皮肾镜碎石取石术(PCNL)PCNL因全身麻醉，术中体位改变，术后出血等因素均增加胎儿及母体的危险，因此在妊娠期泌尿系结石患者中不推荐使用。

4.4.2.5 体外冲击波碎石(ESWL)ESWL因其能量波可能导致胎儿死亡而被禁用。

4.4.2.6 开放手术 全身麻醉以及手术后的各类并发症，亦不推荐使用。

综上所述，妊娠期泌尿系结石的诊疗与一般泌尿系结石大不相同，其主要目的在于将对母体及胎儿的危害减少到最小，因此在处理此类结石需结合泌尿外科及妇产科相关知识。建议在怀孕前进行泌尿系相关检查，发现结石应在孕前处理以避免妊娠期泌尿系结对母体及胎儿带来的危害。

［1］Resim S，Ekerbicer HC，Kiran G，et al.Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant?Urol Res，2006，34:244-248.

［2］Parulkar BG，Hopkins TB，Wollin MR，et al.Renal colic during nancy:acaseforconservativetreatment.J Urol，1998，159:365-368.

［3］Stothers I，Lee LM.Renal colic in pregnancy.J Urol，1992，148:1383-1387.

［4］公茂娟，周玉勤，彭兴丽.妊娠合并肾及输尿管结石20例诊治体会.山东医药，2003，43(12):14.

［5］史向民，李宋荣，郑志涛，等.妊娠期肾绞痛48例临床分析.湖北民族学院学报医学版，2004，21(2):44-45.

［6］黄永勤，高慧娟.妊娠合并输尿管结石56例诊治分析.现代中西医结合杂志，2004，13(6):774-775.