CT立体定向手术治疗老年高血压脑出血

张学慧 杨军 涂博 易振恒 秦振宇 简国庆

CT立体定向手术治疗老年高血压脑出血

张学慧 杨军 涂博 易振恒 秦振宇 简国庆

目的 报告64例老年高血压脑出血患者的CT立体定向血肿排空手术治疗结果。方法应用CT立体定向血肿排空术早期行颅内血肿清除手术, 结合术后血肿腔注入尿激酶血块溶解引流, 侧脑室冲洗引流等方法, 对63～87老年的高血压脑出血患者进行治疗, 并观察临床治疗效果。结果 64例患者通过该手术治疗, 出院时根据GOS 5分者为良好, 4分者为中残, 3分者为重残, 2分者为植物生存,1分者为死亡；将1～3分者视为预后差, 4～5分者视为预后良好。本组患者5分18例(34.4%), 4分22例(42.9%), 3分22例(18.8%), 2分12例(18.8%), 1分2例(3.1%), 取得良好效果。结论 CT立体定向血肿清除术是治疗高血压脑出血降低死亡及致残率提高生存质量的有效方法, 更适合于年龄偏大, 身体条件差的不能耐受开颅手术的患者。

立体定向；手术；高血压性脑出血

本文报告河南新乡市第二人民医院神经外科2006年5月至2011年5月采用立体定向血肿消除术治疗老年高血压脑出血64例, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男41例, 女23例, 年龄63～87岁,平均68.1岁。全部患者均有高血压病史, 发病至手术最短1 h,最长14 h, 平均5.6 h。

1.2 全部患者均行头颅CT检查, 出血量术前按多田氏公式计算, 最大量66 ml, 最小量21 ml, 平均43 ml。出血部位：左侧基底节区38例, 右侧12例, 破入脑室14例, 其中一侧3例,双侧11例, 全脑室铸型9例。

1.3 临床表现GCS计分≤6分12例；7～9分24例；9～11分21例；11～15分7例；术前生命体征不稳者36例, 意识清醒者26例, 一侧瞳孔散大者14例, 双侧瞳孔散大3例,术前血压大于180/120 mmhg者30例, 伴全区抽搐者2例。

2 手术及治疗方法

立体定向仪采用深圳安科公司生产的ASA-602S 型CT配套设备, 安装框架到CT室扫描定位, 确定靶点和计算出X、Y、Z三维座标数值, 手术切口均位于相应侧额部发际内,避开重要的脑功能区, 局麻, 患者躁动不配合适当给予镇静,在定向架上按计算好的座标值将血肿排空器准确插入血肿腔内, 对破入脑室者, 选择两侧侧脑室穿刺冲洗引流。术中抽出血肿全量者8例, 90%以上者20例, 70%～90%者28例,50%～70%者13例, 不足30%者3例, 术后均保留引流管引流。破入脑室者从引流管内注入尿激酶盐水定时反复冲洗, 直到引流液清亮为止。术后脑实质内有部分血肿残留的, 根据CT复查情况可以适当调整管位, 将稀释后的尿激酶6000～10000 u注入血肿腔内, 夹管保留4小时后畅开引流, 最多注入次数4次, 置管最短者48 h, 最长第者7d。无1例发生颅内感染。

3 治疗结果

术中当时全量抽出血肿者, 手术当天神志清醒, 大部分患者术后昏迷变浅, 生命体征趋于平稳, 血压适当下降, 全脑室铸型的9例患者7例第二天体温下降至37℃～38℃,5例意识转清。5例患者术后血压波动不易控制, 分别于第2d～5d出现二次出血, 经积极治疗4例稳定好转, 1例因多种病发症、肾功能衷竭于第7d死亡。3例在三个月后出现脑积水行V-P分流术。64例患者并发上消化道出血的19例,均经积极的抢救治疗, 出血停止, 病情逐渐稳定好转, 21例患者术后出现不同程度的下丘脑功能紊乱表现, 中枢性高热,电解质紊乱, 高血糖等。1例死亡, 余20例逐渐稳定好转。术后并发肺部感染13例, 28例患者因呼吸道不通畅行气管切开术。62例患者平均住院22.5天, 出院时18例能在他人扶持下行走, 22例一侧或单肢轻瘫, 经过康复训练后可望生活自理, 22例仍留有严重永久性神经功能障碍, 其中12例患者有失语。按日常生活能力(APL)分级法。1级18例, 2级22例, 3级12例, 4级10例。

4 讨论

高血压脑出血病死率及致残率都很高, 出血后的继发性脑损害, 对脑出血的预后起着非常重要的作用, 因此在脑出血后早期消除脑内血肿, 可最大限度地减轻或消除继发性脑损害, 对减少高血压脑出血的残死率有着积极和重要的意义。但传统的手术治疗多需要在全麻下进行, 且手术开颅时间长, 消除颅内血肿过程中又增加了脑的损伤, 这往往是患者术后恢复不理想的原因［1］。特别是对于老年(>60岁)脑深部出血的患者, 由于其对手术的耐受性差, (甚至不能耐受传统的手术方式), 因此就需要用一种创伤小、患者乐于接受的、效果好的手术方法来治疗, CT立体定向手术就具有上述优点, 无需特殊麻醉, 局麻下能在最快最短的时间内(30分钟以内)完成手术操作。采用CT立体定向定位、直观、精确, 无痛苦、立体定向又是微创手术, 脑损伤轻微, 手术操作简便可靠。定向穿刺靶点的选择很重要, 必须选择在血肿中心层面, 可达到最大限度地排空血肿, 又不易在血肿抽吸过程中, 由于血肿脑缩小, 脑组织移位造成脑实质的损伤或再出血等。术中反复冲洗是彻底消除血肿的关键［3］,但冲洗和抽吸一定要缓慢进行, 血肿排空不理想时①是排空器可在原靶点层面上下移动0.5～1.0 cm继续冲洗抽吸。②要有耐心等待血凝块的游离、松解, 一般需要10～15 min,多数血肿的消除可达90%以上。如果实在是血肿块很结实,抽吸不动则术中不必强行抽吸或在抽吸不动的情况连同排空器来回牵拉, 以免发生血管断裂大出血等意外情况的发生。这种情况下可放置引流管于术后应用尿激酶溶解血块,排除血肿, 效果很好。对于脑室铸型患者, 选择双侧侧脑室体部靶点置管冲洗和引流, 术后尿激酶溶解是解决脑室梗阻的关键［2］。如果不及时消除脑室积血, 尽快解除脑室循环梗阻状态, 往往导致病情短期恶化, 所以尽早手术置管冲洗引流, 对稳定病情和预后有积极作用。本组9例患者均在6小时以内行定向手术无一例死亡。对于第3、4脑室均有血液的患者, 术后一定要行腰穿脑脊液置换, 结合侧脑室冲洗引流, 尽早打通CSF循环通路。

老年高血压脑出血患者, 往往合并有多脏器功能不全或多种并发症, 中枢性高热, 应激性溃疡出血, 肺部感染, 肾功能衷竭等, 因此, 重视防治多脏器功能衰竭, 做好术前术后病情观察, 加强基础护理工作, 对提高立体定向手术成功具有很重要的意义。意识障碍深, 昏迷时间长, 应尽早行气管切开, 改善有效通气, 预防肺部感染及误吸, 是一种很积极的治疗措施,出现频繁顽固性呃逆、呕吐、胃肠道出血等症状, 血糖持续升高达15 mmol/L以上, 提示下丘脑功能紊乱或受损伤, 老年人深部脑出血患者最易出现上述病发症, 均尽及给予防治, 以保证术后患者的顺利康复。术后高血压的控制尤为重要［4］。保持术后血压平稳, 既保证了正常的脑灌注压, 又减轻了脑缺血性损伤。据作者临床观察, 术后居高不降或忽高忽低的患者,术后病程往往不顺利, 易出现并发症和再出血, 因此术后常规动态血压监侧很有必要。立体定向脑内血肿排空术是治疗高血压脑出血的一种好的手术方法, 但一定要掌握好手术时机和适应症, 不能盲目地对任何情况的脑出血患者滥用, 如果应用不当, 结果可能会适得其反, 给患者造成不必要的损失和痛苦。

［1］ 殷光中.尿激酶脑室内灌注治疗严重脑室出血.中风与神经疾病杂志, 1994, 11:149-150.

［2］ 郭申林, 高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志, 1997, 13:360-361.

［3］ 刘培英.外科治疗高血压脑出血临床体会.中华神经外科杂志,2002, 18:177-178.

［4］ 朱毅.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血.中华神经外科杂志, 2000, 2:182-183.

453002 河南新乡市第二人民医院神经外科