重症监护室患者意外拔管的原因分析及防范对策

彭朝华

患者被转入重症监护室，一般都说明患者病情比较严重，治疗医师会根据患者情况为他们安排侵入性置管。而患者中的绝大多数都处于昏迷状态，尤其是在夜晚，身旁没有家属陪伴，再加上值班护士人数减少，所以意外拔管的现象时有发生。意外拔管(UE)是指导管自行脱落，或者患者有意将导管拔出，或者是由于医护人员操作不当导致导管滑落的现象[1]。意外拔管将会给治疗带来麻烦，甚至会给患者生命带来威胁，所以，临床上需给予高度重视，找出意外拔管的原因并提出相应的对策，从而有效降低意外拔管率[2]。

1 临床资料

自2010年1月至2011年1月，我院我科共收治患者320例，其中男260例，女60例，年龄2～92岁，平均年龄为45.34岁。所有患者置管总计960例次，其中使用气管20例次，使用胃管300例次，使用深静脉置管180例次，使用导尿管320例次，对其他导管的使用为140例次。总计960例次置管共发生意外拔管现象20例次，其中气管插管3例次，胃管10例次，深静脉置管3例次，其他导管4例次。20例次意外拔管中，因医护人员操作失误而导致拔管的为1例，其他原因为19例次。

2 原因分析[3]

2.1 时间角度 白天值班护士较多，意外拔管发生概率相对要低;但到了夜晚，尤其是在晚上九点以后，值班护士较少，且患者家属不在身旁陪伴，意外拔管率明显趋升;且在早上五六点，也经常有意外拔管的现象发生。

2.2 患者角度 首先从患者的精神状态方面来考虑，患者病情危急，内心焦虑，显得烦躁、悸动，尤其是到了夜晚，更显得焦灼不安，长时间昏睡，导致他们意识模糊，他们会在病床上做不同程度的挣扎，在挣扎的过程中导致导管滑落。其次是患者的身体状态，重症病房的患者必定病情相当严重，他们身体上的不适是在所难免的，有些患者需要通过翻身或者摩擦床沿以缓解疼痛感，而这些动作必定会导致导管不能正常连接，从而意外脱落。再者，是患者的年龄问题，尤其是老人和小孩，他们的自我保护意识不强，觉得导管置管导致他们身体上的强烈不适，他们便会想办法故意将导管拔出。最后需要提出的是，有些患者性格强硬，不愿意接受医护人员的帮助，他们中有的人甚至存在排斥心理，故意跟医护人员作对，不配合置管，医护人员离开时故意将导管拔出。

2.3 医护人员角度 首先是对于那些烦躁不安或者意识模糊的患者，护士人员没有及时的给予镇定措施，而任其发展，如果护士发现患者情绪激动，不能听之任之，要及时报告主治医师，或自行安排解决措施，缓解患者压力。其次，是因为护士没有对所有人员进行肢体约束，有些患者较清醒，他们拒绝肢体约束，护士也不强行操作，而对于那些处于昏迷状态的患者，护士们存在侥幸心理，认为他们不会随意乱动，无需进行肢体约束。再者，有的护士比较年轻，缺乏工作经验，对导管拔管现象不能予以高度重视，遇到一些意外情况不能及时处理，也有的护士缺乏责任心，怠慢工作，尤其是在夜晚，懒于出护士值班室，从而一定程度上提高了意外拔管率。最后，护士与患者、护士与患者家属之间缺少沟通，患者身体突然出现不适，但找不到值班护士，且患者精神状态不佳，护士没有找时间对其进行疏导;对于患者的临床状况，护士没有及时反馈给患者家属，三方缺乏有效沟通。

3 防范对策

3.1 加强医护人员技术进步 要减少意外拔管例次，首要的，就是要保证医护人员的置管技术到家。医护人员要充分利用好胶布、牙垫以及导管等物件。利用胶布将牙垫和导管有效固定，再将串带固定，然后绕过患者的耳朵，绕至脑后系好系牢，要注意提醒换班检查插管气囊，并且胶布和串带要每天更换。要保证每名护士人员有较强硬的置管技术，对于新来的护士，要派遣一名优秀护士对其进行技术操作上的指导和监督。

3.2 有效约束 我们对患者进行约束一定程度上会增加患者的心理负担，有的患者还会出现逆反心理。对于完全清醒的患者，医护人员要多多与其沟通，用亲切的话语告之其意外拔管的危害性，对于气管插管者，由于说话不方便，医护人员可事先准备好写字板，让患者将需求写在写字板上，医护人员尽量帮助其实现。有些患者处于半昏迷状态，烦躁不安，手脚乱动，医护人员要对其做好肢体约束。

3.3 合理安排班次 要将护士人员有效分组，分组的前提是经验足的带经验不足的。对于意外拔管的高发时段，要特别注意人员的安排，要合理规划人数，要针对特殊时期对值班护士进行合理调剂。

3.4 制度管理 要确立一整套护士管理制度，其内容包括职责承担、技术要求、交接班要求以及奖惩制度等，从而有效规范护士行为，为意外拔管消除隐患。

3.5 改进硬件设备设施 置管所用的导管、胶带、腕带以及约束手套等，必须在质量上有所保证。要选用那种刺激性小、容易更换且易于固定的导管，胶带要保证其粘性，腕带要柔软且透气不至于扎伤患者。

3.6 给予镇静治疗 一些患者承压能力低，医护人员要视情况给予镇静治疗。从而减少患者痛苦，降低他们的血压，减少他们的机体能量消耗等等。

3.7 加强护士业务学习 给每一名护士提供业务学习的机会，医院定期开展学习交流活动，促进知识积累;也可以送她们去培训班，或者聘请专家在本院开展知识讲座。

3.8 改善医患关系 可以通过有效沟通，改善医生和患者之间的紧张关系。医护人员要处于主动位置，对患者的病情加以关注，要时时提醒患者注意休息，注意保护好自己，要处处为患者着想，以治好病为最终目标。作为患者，要积极配合医生的治疗，遇到麻烦要及时告知医生，寻求解决办法。

[1]金清霞，林碎汊.气管插管患者意外拔管的原因分析和护理对策，解放军护理杂志，2006，23:44.

[2]蔡碧兰，黄湘晖，杨美丽.ICU护理安全管理评价体系的构建.护理学研究，2011，26(5):63.

[3]马淑卿，马秀琴.ICU机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施.河南外科学杂志，2008，14:37.