浅谈原发性肝癌肿物切除围手术期的护理

林巧 杨晓玲

原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌，本病多见于中年男性，男女之比约为2～5：1[1]。原发性肝癌早期缺乏特异性临床表现，待症状出现，肿瘤多已累及重要血管及脏器[2]，多于体检发现或者中晚期出现并发症时就诊。术前肝功能的损害及凝血酶原、凝血因子的降低、低蛋白血症等，术后可出现腹腔内大出血、腹水、水肿、肝功能衰竭等严重并发症[3]。故围手术期的护理显得尤为重要，护理要求也较高，如护理不当，常导致延误病情，出现诸多并发症甚至患者死亡。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在科2011年5月-2012年5月一年内原发性肝癌肿物切除患者共87例。男61例，女26例，年龄22～71岁，平均40岁，位于左半肝30例，右半肝47例，胆管细胞癌10例。肿物大小在4～15 cm。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 谈癌色变，患者在了解自己的病情时都会有一个强烈的心理波动，存在着不同程度的焦虑、恐惧心理，应给予耐心解释和安慰， 积极介绍成功病例， 提升患者治疗信心，强调心理因素可以促进疾病的治愈，并讲解手术前后的注意事项，配合好医生的治疗工作，让患者对疾病有充分正确的认识，对于家属要求对患者隐瞒病情时，应给予配合。

1.2.1.2 术前准备 术前检查：任何手术都存在手术适应证及手术禁忌证，术前应充分完善相关检查，包括三大常规、生化全套、AFP、CEA、术前四项、凝血时间、心电图、胸片、肝脏CT等。对于较大年龄患者还应检查心肺功能。评估患者对手术的耐受性（肝功能分级应在A级或者B级经过治疗达到A级）。完善的术前检查评估对手术的成功起到关键性的作用，对预防术后并发症及预后情况具有重要意义。保肝治疗：原发性肝癌患者肝功能均有不同程度的损害，导致凝血功能不足、低蛋白血症、腹水等。术前应给予营养支持，补充缺乏物质，同时指导饮食以高蛋白、低脂为主，增加肝糖原储备。胃肠道准备：预防性口服抗生素， 减少肠道菌群紊乱，术前一晚清洁肠道，禁用碱性肥皂水灌肠，因易诱发肝昏迷，可用番泻叶、果导片等。术前半小时静脉注射广谱抗生素，插尿管。

1.2.2 术后护理 密切观察病情变化，24 h心电监护，持续吸氧，肝癌肿物切除的患者引流管较多，做好标记及24 h出入量工作，胃肠道通气之前一般为禁食状态，患者应补充维生素K、白蛋白、氨基酸等营养物质，防止电解质紊乱，制酸、静脉输注抗生素，应特别注意24 h尿量，防止肝肾综合征；术后1 d复查生化全套、血常规。

1.2.3 并发症的护理

1.2.3.1 胸腔积液 Bhattacharya 等[4]报道，在腹腔内注入99 mTc硫化胶体，观察到胸腔内胶体明显增多，证实存在横膈裂孔；何群鹏等[5]对顽固性肝性胸腔积液行胸腔镜检查时发现有膈肌小泡。腹水对膈肌的刺激引发的胸膜的渗出性反应也可导致胸腔积液的发生。少量胸腔积液可以自行吸收，无需处理，大量的可以行胸腔穿刺，每次抽液不超过1000 ml，穿刺时应特别注意有无胸膜反应。术后应密切观察患者的呼吸频率、呼吸次数、血氧饱和度及两肺呼吸音变化，一旦出现胸闷气急、呼吸音减弱，需要高度怀疑并发胸腔积液可能[6]。

1.2.3.2 腹腔内大出血 术后24 h应严密观察腹腔引流管的液体量及颜色，同时监测患者生命征的变化，血压、呼吸、脉搏等；引流量>200 ml/h或引流液颜色接近血色时应及时告知医生。

1.2.3.3 上消化道出血 多于术后4～14 d出现，见于消化道应激性溃疡，肝癌肝硬化后引起食管-胃底静脉曲张破裂出血，应注意大便颜色性质等情况；保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息，必要时吸氧，活动性出血时应禁食；大出血时可给予三腔二囊管、内镜及药物止血。

1.2.3.4 切口感染 常因术中或者术后感染引起，低蛋白血症使切口愈合缓慢，护理时应特别注意伤口的愈合情况，有无红、肿、炎性分泌物，一旦感染，做到引流通畅，勤换药，合理应用抗生素，加强全身支持治疗。

1.2.3.5 胆汁漏 由于肝创面大，胆管分支结扎不牢或者脱落及胆管破溃等均可造成胆汁漏。护理中要注意观察腹腔引流管的量及颜色。患者有无腹部剧烈疼痛、压痛、反跳痛及肌紧张，应保持腹腔引流管引流通畅。一般术后1周左右肝断面被纤维组织封闭，瘘口自行愈合。

1.2.3.6 肝功能衰竭 为术后最严重并发症，常见于巨大肝癌切除或术中出血较多及肝门阻断时间过长等。护理时需密切观察患者精神症状及黄疸情况，术后第1、5、9天复查肝功能；持续吸氧，加强保肝治疗， 禁用肝损害的药物; 保持肠道通畅，禁用碱性物质灌肠。

1.2.3.7 术后定期复查AFP、肝功能、B超、CT等。

2 结果

87例原发性肝癌患者肿物全部切除，切除率100%，经过围手术期的积极护理，12例（17.8%）出现出现严重术后并发症，其中胸腔积液4例，腹水5例，切口感染1例，双下肢水肿2例，死亡1例。

3 讨论

肝癌较一般肿瘤具有起病隐匿，早期症状不明显，恶性度高、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点，一旦发现大多属于中晚期，且我国是一个肝癌高发的国家，占世界原发性肝癌的45.5%。有逐年上升趋势。早期手术切除仍是目前肝癌治疗首选而且最有效的治疗方法，而围手术期的护理质量好坏关系到患者的治疗效果及预后，因此加强术前、术后及并发症的护理，及时发现病情变化对整个治疗具有重要意义。护士要严密观察患者的病情变化，做好各种引流管的护理及相关知识宣教，加强基础护理，对各种并发症有充分的预见和警惕，预防在先，处理及时，只有这样才能大大提高原发性肝癌患者手术切除的治疗效果及患者的生存质量[7]。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：457-458.

[2]宿桂霞.原发性肝癌术后并发症分析与护理[J].护理实践与研究，2006，3（1）：20-21.

[3]Chen X P，Wu Z D，Huang Z Y，et al.Use of hepatectomy and splenectomy to treat hepatocellular carcinoma with cirrhotic hypers plenism[J].Br J Surg，2005，92（3）：334-339.

[4]Bhattacharya A，Mittal B R，Biswas T，et al.Radioisotopescintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax[J].J Gastroenterol Hepatol，2001，16（3）：317-321.

[5]何群鹏，冯贤松.肝癌肝切除术后并发胸腔积液影响因素临床分[J].腹部外科，2008，21（5）：281-282.

[6]黄淑兰，廖锦岐.原发性肝癌破裂出血15例急救与护理[J].齐鲁护理杂志，2007，16（13）：9-10.

[7]王玉珍.肝癌患者术后并发症的护理[J].护士进修杂志，2009，24（14）：1284-1286.