第二足趾移植再造拇指患者的护理

范弘嘉 余晓英

采用第二足趾移植再造拇指手术是将患者自己的第二足趾经过一次手术移植于手上以替代拇指。再造手术难度大，如发生血管危象处理不当就可造成手术失败，同时还会损失一个足趾，给患者造成更大的痛苦，因此要保证手术成功，还必须做好术后护理工作。2008年2月至2011年12月，我院手足外科共进行了第二足趾游离移植再造拇指术21例，经过精心的护理，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组21例，男18例，女3例;年龄17～51岁，平均32岁。其中再造左侧拇指6例，右侧拇指15例;术中取同侧第二足趾移植3例，取对侧第二足趾移植18例，均为择期手术再造拇指。出现血管危象2例，经医生及时给予处理，21例再造拇指全部成活，成活率100%。

2 护理方法

2.1 心理护理 患者由于意外事故造成了拇指IV缺如，身体、心理遭受了严重的打击，同时对此次手术缺乏心理适应，心情紧张，顾虑重重，惟恐手术不成功而加重残疾程度，因而出现焦虑、烦躁、恐惧、绝望的情绪。稳定患者的情绪，是保证手术成功的重要环节。因此，护士必须做好患者术前心理疏导工作，根据患者的心理特点，给予耐心安慰、疏导，用通俗易懂的语言、图片展示来讲解手术再造知识，向患者介绍类似的成功案例，以增加患者对创伤修复的了解和对手术成功的信心，并积极配合手术治疗。

2.2 围手术期护理 加强对围手术期的护理是减轻患者痛苦及提高手术成活率的关键。通过对患者进行术前访视，术后精心观察护理，并做适当的术后康复指导，是拇指再造成功的重要保证。

3 结果

本组21例拇指再造，通过医生精湛的微创手术，护士的精心护理，21个手指全部成活。经过半年到2年的术后随访，再造拇指外形较美观，能持物，供足无步行痛苦，患者对结果较满意。

4 讨论

4.1 随着足趾切取和小血管吻合技术的不断提高，第二足趾游离移植再造拇指［1］的成活率已经接近100%，再造拇指的功能恢复良好。因此第二足趾游离移植再造拇指是目前最为常用、最为有效的拇指再造方法之一［2］。稳定患者的情绪，是保证手术成功的重要环节。因此，护士必须做好患者术前心理疏导工作，向患者介绍类似的成功案例，以增加患者对创伤修复的了解和对手术成功的信心。同时如实告知患者因第二足趾末节膨大，中间细小，再造拇指后与原拇指存在一定的差距，患者需要适当的降低期望值，使患者从心理上逐渐接受再造的拇指，并积极配合手术治疗，达到最佳的合作状态。

4.2 术前准备 在做好常规的准备工作外，还需要做好以下几方面的工作:①保护好供、受区的血管和皮肤:术前7 d内用温水清水清洗手及足部至少2次/d，以保证清洁;禁止在供、受区进行静脉穿刺，防止出现外伤和炎症感染。同时嘱咐患者多走动，上下楼梯等使下肢血管充盈，有利于手术。②术前戒烟:告知患者及陪护人员香烟中的尼古丁等物质对再造指血管危害很大，会引起或加重患者血栓形成与血管痉挛，要求禁烟，特别是有吸烟史的患者需要戒烟。③做好皮肤准备:在术前1 d将患肢及供足的毛发刮除干净，修剪指甲，检查有无炎症、皮疹、疖肿、瘢痕等。再造术是无菌性的择期手术，只有做好术前准备工作，才能使感染率降到最低，保证手术的成功。

4.3 术后护理

4.3.1 一般护理 患者病房应经常通风保持空气新鲜，营造整洁、安静、舒适的环境，室温保持在在26～28摄氏度左右，患者应绝对卧床休息1周，患者术后回病房时，并密切观察患者生命体征，取平卧位，患手放置于搁手架上，供足需放置于软枕垫上。抬高患肢，保持舒适体位，防止肢体受压或旋转，软枕垫高患肢15°～30°，使之略高于心脏水平，以维持有效血容量，有利于静脉、淋巴结回流及减轻局部肿胀。更换床单和治疗时，注意避免肢体的受压，以免影响其血液循环。患手、供足部用干棉垫遮盖后用40～60 W烤灯局部照射，烤灯保持与手、足部距离35～45 cm，烤灯罩上覆盖布单，预防烫伤。维持局部温度，便于观察患指血运变化。病房内禁止吸烟，防血管痉挛。

4.3.2 疼痛护理 患者术后一般24 h内会产生疼痛并达到高峰，特别晚上患者 疼痛阀值会降低，疼痛不良刺激可引起血管痉挛，影响再造拇指血液循环。必须即时消除疼痛，用药前须注意观察疼痛的性质、引起疼痛的原因，必须排除因外部压迫或失血等原因引起的疼痛。术后常规用镇痛泵持续止痛或用曲马多针0.1 g肌内注射，可缓解疼痛。切不可因为疼痛是手术必然的生理病理现象及就怕药物成瘾而忽视术后的疼痛护理。

4.3.3 再造拇指血运观察及护理 护理预防及时发现和及时处理血管危象是保证拇指再造常规的三大重要因素。护士应具备高度的责任心，细心严密地观察患的血管情况，通过重点观察再造指的皮色、皮温、指腹张力、毛细血管充盈度等指标来判断是否出现血管危象，并通过对比健侧的拇指与患手拇指来帮助判断。术后24 h内，每30 min观察1次，3 d后改为每1 h观察1次，10 d后每6 h观察1次，发现异常及时报告医生。再造指的血液循环主要表现为:①皮色:术后1～3 d为潮红色，3 d后逐渐转为红润色。②皮温:手术结束时再造指的皮温较健侧低1～2°C，在3 h内恢复正常。③指腹张力:术后1～2 d肿胀明显，3～7 d减轻，8 d后逐渐恢复正常。④毛细血管充盈时间为1～2 s。静脉危象发生时指腹张力高，严重者出现张力性水泡，指温降低，指腹颜色灰暗或暗紫，毛细血管回充迅速，时间小于1 s，较易判断。

4.3.4 术后“三抗”治疗 术后一般采用抗感染、抗凝、抗痉挛“三抗”治疗。术后常规使用抗生素，一般用药5 d～7 d。抗凝治疗用低分子右旋糖酐500 ml1次/d静脉输注，阿司匹林口服75 mg，1次/d。双嘧达莫口服25 mg，每日3次，尿激酶8u+生理盐水40 ml静脉推注q8 h，维持血液低凝状态。使用这些药物时注意观察患者有无全身出血倾向。抗痉挛使用罂粟碱30/60 mg，6 h～8 h肌肉注射1次。

4.3.5 功能康复护理 功能康复护理是在医生的指导下及时进行再造指的功能锻炼，制订功能康复护理计划，是再造指恢复良好功能的重要环节。在术后3～4周拔除内固定，开始再造拇指的被动活动，作屈伸、对掌、对指、内收、外展等活动。术后6周开始主动活动。训练需循环渐进，切不可操之过急。在康复过程中注意患者的心理康复，帮助患者克服疼痛，鼓励患者进行持之以恒的锻炼。

5 小结

通过访视和护理，增强了医患双方的信任，落实患者的知情权，使患者充分了解手术的过程以及术后的注意事项，增强了战胜疾病的信心。同时加强了护士的责任意识，提高护士的求知欲，提升了护士的整体素质，持续推动整体护理的质量改进。

［1］顾玉东，洪光祥.显微外科手术图解.上海:上海医科大学出版社，1997:311.

［2］刘鸣江，唐举玉，谢松林，等.急诊修饰性拇手指再造14例16指.实用手外科杂志，2006，20(4):222-223.