根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术患者的出院指导

赵桂芹 刘金秀 唐 伟 郝俊秀 崔冬梅 吕 薇

1.河北省唐山市迁西县人民医院外科，河北 迁西 060300；2.河北省唐山市工人医院泌尿外科，河北 唐山 063000

新的护理理念要求在照顾患者时不仅包括身体方面的护理，也包括心理与社会需求的护理，不应只重视院内护理，出院后的护理指导也同样重要，并且要从对个人的照顾扩展到家庭和社区[1]。出院指导是优质化整体护理的重要组成部分，也是出院后继续接受治疗和护理的前提及保证。膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均占泌尿生殖系统肿瘤的首位，治疗浸润性膀胱癌目前最有效的方法是膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术，该术式的特点是不改变患者原来的排尿方式，且控制反流效果好[2-3]。此术式新膀胱功能训练，是一项有计划持续3～6个月甚至更长时间的训练，本研究根据患者的不同情况，给予全面正确的出院指导，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年1月在我院行根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱手术的患者23例，其中男15例，女8例；年龄56～74岁，平均65.2岁；23例患者均有间歇性、无痛性肉眼血尿史，术前经病理诊断为浸润性膀胱癌，未发现远处转移。

1.2 方法

采用整体化护理方法，对患者的心理、身体及生活进行正确的评估，采取完善的护理措施给予科学的康复指导。

1.2.1 心理指导

向患者讲解膀胱肿瘤的发病诱因、治疗、护理等有关事项，使其对自身疾病有一定的了解，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持心情愉快，合理安排生活，劳逸结合。耐心向患者讲解手术恢复的基本过程、注意事项、训练排尿的重要性及训练过程中需要配合解决的问题，发挥患者排尿训练过程中的主观能动性。

1.2.2 治疗指导

1.2.2.1 定期复查 向患者说明膀胱癌治疗的复发倾向，但不必过于担心复发，因为即使复发，仍可进行再次手术。告知患者平时严密观察排尿情况，特别是有无排尿困难、无痛性血尿、尿频、尿急、尿痛、下肢水肿、腰腹痛等症状出现，以便早期发现及时治疗。定期复查肾功能、电解质、B超、胸片、上尿路形态造影、CT、尿动力等排尿情况。

1.2.2.2 合理用药 为了预防肿瘤的复发嘱患者按医嘱正确服用抗癌药物。

1.2.3 生活指导

1.2.3.1 避免诱发膀胱肿瘤诱因 按整体护理方法评估患者的工作及生活习惯，给予针对性的健康生活指导，对吸烟者告知必须戒烟。除染料工业外，皮革金属加工与有机化学有关的工作都有增加膀胱肿瘤的危险性[1]，因此，对于被动吸烟导致膀胱肿瘤的患者告知远离吸烟人群，对于工作环境诱发的膀胱肿瘤患者告知改变工作环境，对于长期服用镇痛药非那酊、使用环磷酰胺导致膀胱肿瘤者，停止使用该类药物，在医生指导下改用另类药物作为替代治疗。

1.2.3.2 合理饮食 饮食有规律，注意饮食卫生，加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，增加机体抵抗力，多食新鲜水果和蔬菜，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，平时多饮水，保持2000 mL/d以上。给患者讲解饮水的重要性，因肠代膀胱有肠黏液脱落，饮水是为了起到生理冲洗肠代膀胱的作用，防止肠黏液阻塞尿道及膀胱结石的形成，让患者养成主动饮水的习惯，从而积极主动的配合治疗。

1.2.3.3 正常排尿 养成定时排尿的习惯，勿憋尿。鉴于肠代膀胱的主动排尿功能差，患者出院时应该继续嘱其排尿时注意收缩腹肌，憋尿用力（VaLsalva动作），靠腹压排尿，可采取蹲位或坐位，排尿时随新膀胱的下降，用右手掌心向下进行环形按摩，每次按摩5 min左右，当膀胱顶部下降至耻骨联合水平时，可用四指向下轻压膀胱，以刺激和压迫膀胱排尿，为防止疝气的发生，应采取左手交替保护双侧腹股沟区。排尿时收缩腹肌增加腹压，使膀胱内压高于尿道压，从而使尿液排出。对于男性患者，应养成蹲位排尿的习惯，以增加腹压[4-5]。

根据每例患者的特点，指导患者填写排尿日记，以便随访及复诊时采取针对性的、个体化的、人性化的训练指导。

1.2.3.4 劳逸结合 告知患者术后半年内不宜过度疲劳，适当活动，充分休息，不参加重体力劳动。

1.3 远期并发症健康指导

1.3.1 肾积水

根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术后可能出现不同程度的肾积水，可通过B超了解膀胱容量和剩余尿量，日常饮食要注意，尽量少吃或不吃含盐量过高和高蛋白的食物，增加能量的摄入，储尿量不宜过多，避免致肾积水。

1.3.2 感染

术后因尿液反流可能会继发感染，感染可降低治疗效果，带来严重的并发症。感染重在预防，一旦发生重建膀胱感染时，可用无菌生理盐水或1∶5000呋喃西林液进行间歇性冲洗，定期复查血、尿常规，必要时根据药敏试验结果，选择合适的抗生素治疗。

1.3.3 尿频

部分患者因尿道狭窄，出现尿潴留，导致贮尿囊扩张，加重排尿困难。应及时行尿道扩张（1次/周，连续进行4～6次），直至恢复正常。

1.4 随访

术后3、6、12个月定期随访，以后每年随访1次。随访内容：① 排尿情况；②性生活情况；③B型超声检查；④电解质、尿常规、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等 ；⑤尿动力学检查，出院后6个月进行检查，以后根据情况决定是否需要；⑥膀胱造影，仅对B超发现有肾积水病例和尿道狭窄病例进行。

2 结果

2.1 出院指导前后情况比较

2.1.1 心理情况

受指导前23例患者心理均存不同程度对手术恢复顾虑情绪，其中，15例担心用力排尿肠代膀胱破裂，8例认为自己做了大手术，从此失去了劳动能力，有悲观情绪；评估患者的心理状况后，给予了针对性出院指导，23例患者均消除了思想顾虑，积极配合长期出院指导措施。

2.1.2 护理措施掌握情况

23例患者均对出院后定期复查知识缺乏，针对此种情况制定护理措施，采用分时段授课与问卷相结合方式进行宣教，5～7 d均能掌握。

2.1.3 生活情况

评估患者的生活习惯及工作环境，查明膀胱肿瘤的诱因，有16例患者可能与吸烟及被动吸烟有关；有3例因工作环境诱发，其中2例为印染厂工人，1例从事皮革加工业；1例男性有30年染发史；4例无明显诱因。针对16例吸烟及被动吸烟者劝其戒烟及远离吸烟人群；对3例工作环境诱发者调离原工作岗位；对染发者劝其停止染发。

2.1.4 排尿情况

出院指导前，评估每例患者对正确排尿知识掌握程度，其中，15例患者掌握不佳，对个体采取针对性健康指导，经过4～6 d的指导，15例患者均能达到熟练掌握。

2.2 随访结果

全部患者均获得5～60个月随访，平均38个月，术后最早1个月后膀胱即有充盈感，可用腹压或蹲位排尿。6个月后，23例患者白天、夜间均可控制排尿。术后残余尿平均7 mL，1例发生吻合口狭窄，残余尿量达105 mL，经过对症治疗后好转。B超发现有1例单侧肾积水，行膀胱造影检查，未发现输尿管反流。行保存性功能根治性膀胱全切除术者（年龄<60岁），术前性功能正常13例，术后5例性功能恢复不满意。2009年3月对术后2年以上的15例患者行尿动力学检查，膀胱容量为235～350 mL，平均310 mL；最大内压为 450 cm H2O（1 cm H2O=0.098 Pa）；尿流曲线呈持续性14例，间歇性1例；最大尿流率分别为 （15.2±2.17）mL/s和9.6 mL/s，与术后6个月最大尿流率相比增加了3～4 mL/s。

3 讨论

近十几年来，原位新膀胱手术得到迅速发展，曾被全球很多中心作为金标准的回肠膀胱，已被原位排尿的尿流改道所代替，理想的尿流改道应能达到防止术后并发症、保存肾脏功能、使患者过上接近正常的生活的标准[6-7]。膀胱全切除回肠新膀胱手术时间长、创伤大、手术并发症多、术后恢复时间长，因此，要达到理想的自动排尿效果，提高患者的生活质量，术后循序渐进、规则有效的排尿系统训练是关键[8-9]。自动排尿是患者自主完成的过程，医务人员在其中的作用仅为指导性的。原位T型回肠新膀胱由于原位自主排尿，尿控能力好，不需腹壁造口，与生理性膀胱功能相似，抗反流作用好，并发症少，较少发生电解质紊乱，能有效地提高患者储尿、控尿、排尿能力，在大型医疗中心已成为最主要的尿流改道方式。但标准的膀胱癌根治术加上原位新膀胱术仍是一个复杂的手术，新膀胱收缩性比原膀胱差，膀胱排空相对困难。因此，要想达到理想的手术效果，恢复自主排尿，对患者进行健康教育至关重要，因为这直接关系到手术的远期效果及并发症的发生。其中，新膀胱排尿方式的训练指导是关键，如定时排尿，每3～4小时1次，采取渐进式、系统化训练，储尿量与自控排尿随着时间的推移逐渐改善；指导患者24 h均衡饮水，多饮水（达到2000 mL/d以上），以起到生理冲洗作用，防止肠粘连、阻塞尿道、形成结石，逐渐增加膀胱容量；每次尽可能排空新膀胱，使排尿量逐渐接近生理排尿量，如残余尿量＞80 mL，蹲位排尿可起到减少残余尿的效果；夜间应采用定时排尿的办法，因为睡眠时新膀胱缺乏膨胀尿意感，患者不能被及时唤醒。经过一段时间有目的的训练，以逐步养成良好的习惯。应给患者建立出院后个人病例档案及随访记录，并定期复查，复查项目包括排尿情况、尿动力学、肾功能、常规生化离子检测以及上尿路形态的检查[10-12]。

本研究结果提示，做好出院指导，保证整体护理的连续性、系统性及完整性，让患者充分认识到护理的重要性，能够帮助患者掌握疾病护理的要点，调动其主观能动性，做好自我调护，最大限度地减少疾病复发和并发症的发生，能够有效提高患者的生存质量。

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