肺结核治疗中的类赫反应65例影像分析

郭 俊 张 勇 樊益富

安顺市西秀区人民医院南院，贵州安顺 561000

1 对象与方法

1.1 对象

搜集1990年5月—2007年5月该院等经痰菌检查、结核菌素（OT）试验、X线胸片、CT检查，并结合临床综合确诊的65例类赫反应患者，男41例，女24例，年龄8～68岁，平均39岁。按新的结核病分类，将本组患例分为原发性结核4例（原发综合症4例，纵隔淋巴结核0例），继发性肺结核28例，血行播散性肺结核15例，结核性胸膜炎18例（其中10例为结核性胸膜炎和并继发性结核；5例为结核性胸膜炎和并慢性播散性肺结核）。

1.2 方法

该组肺结核采用正规化疗，治疗前行X线正侧位胸片和CT检查，治疗后常规1～24个月随访复查，胸膜炎病人治疗1周后不定期复查，根据临床症状和体征随时复查胸片或CT检查。参照临床标准排除耐药结核菌株引起的感染，人类免疫缺陷病（HIV）感染及免疫力低下疾病非免疫抑制剂使用等非艾滋病（AIDS）的免疫缺陷者，合并糖尿病，肝肾功能不全等各种基础性疾病以及其他致病菌感染等肺部疾病病变发生变化，仍继续正规化疗。由2名高年资胸部影像医师分析其肺结核化疗前后影像表现变化特征。

2 结果

按照肺结核病的正规强化治疗后，发生类赫反应的时间和病变影像表现变化如下。

①原发性肺结核4例，原发综合症4例。原发病灶位于双肺中上叶、X线与CT上呈片状影，边缘模糊，肺门淋巴结肿大。在原发病灶与肺门纵隔淋巴结炎之间有条索状淋巴管炎影。在强化性治疗1.0个月后，3例出现的发病灶扩大，周边模糊。1例出现肺部病灶缩小，但肺门及淋巴结扩大模糊。继续强化治疗1个月后复查，原发病灶及肺门淋巴结缩小，6个月后复查，病灶消失，淋巴结缩小。

②血行播散性肺结核15例。5例为急性粟粒型肺结核，X线和CT表现为两肺广泛分布1～2 mm的小点状影，密度均匀，边界清楚，分布均匀。10例为亚急性和慢性血型播散型肺结核，X线和CT表现两肺大小不一，密度不同，分布不均结节影，上肺结节多下下肺，部份病灶钙化。经强化性化疗1.0个月后，13例出现病灶较治疗前扩大，边界模糊，部分病灶融合。5例治疗1.0个月后出现纵隔淋巴结肿大，2例治疗2.0个月后出现肺部病灶吸收，但同时出现单侧胸膜腔少量积液。以上病例出现X线和CT异常变化后，仍常规化疗。病灶又渐渐缩小，吸收消失，纵隔淋巴结缩小消失，胸腔积液吸收，2年后复查无复发。

③继发性肺结核28例均为活动性肺结核，治疗前X线和CT表现为双肺或单肺、单叶或两叶出现片状、结节、条索和空洞等。经强化治疗1个月后病灶扩大，边缘渗出模糊，部份肺野出现磨破璃影改变，部分出现新的病灶，但空洞缩小或无变化。5例患者强化治疗2个月后出现单侧胸膜腔少量积液。继续正规化疗后病灶及空洞吸收缩小，胸腔积液吸收消失。

④结构性胸膜炎18例。10例结核性胸膜炎和并继发性肺结核，5例为结核性胸膜炎和并慢性播散性肺结核，3例为单纯性结核性胸膜炎。治疗前X线和CT表现为单侧大量或双侧中等量、少量积液。双肺、单肺见片状，结节状或条索状灶影。经强化治疗后，18例患者1周左右出现胸腔容积液量增加，3例肺部病灶扩大。续强化治疗，部分患者辅以胸腔穿刺或胸腔引流术，定时或不定时复查，胸水及肺部病灶渐渐吸收。2年后复查，X线和CT检查无特殊。

3 讨论

该组患者的肺部和胸膜类赫反应的X线和CT变化特征是在强化性抗结核治疗1周～3个月内出现。X线和CT表现为：原肺部病灶影扩大和肺门淋巴肺肿大，在该侧肺或对侧肺出现磨玻璃样，云絮状，片状肺实变。原病变侧胸膜腔积液量“进展”，或对侧胸膜腔出现渗出性积液。其发病机理是在经强化性抗结核治疗后，大量结核杆菌菌体裂解，菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅治疗时的赫氏反应，在某些局部肺实质产生特异性超敏反应，局部毛细血管扩张，渗出所致。与耐药或因吸毒患者人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及免疫力低下疾病或免疫抑制剂使用等非艾滋病（AIDS）的免疫缺陷者的病变表现，结节状，分支线状影，空洞形成或空洞扩大不一样。肺内病变进展伴有空洞扩大或新发病变内空洞，应考虑肺结核的真正恶化。

类赫反应的CT特征为：①肺内病变进展分析。将发生类赫反应的患者CT医学影像与发生耐药肺结核真正出现恶化的患者CT医学影像进行对比分析，可知发生类赫反应的患者CT结果表现为原片状影增大或同时伴有磨玻璃密度影以及实变影，且上述现象发生的部位位于患者原病变的周围、对策胸膜，而发生真正恶化的耐药结核患者CT医学影像检查结果显示为分支线状或有结节和空洞形成；②胸膜病变进展。出现类赫反应的肺结核患者经CT医学影像检查可知仅有少数患者出现对侧胸腔积液，而多数出现类赫反应的结核病患者CT医学影像检查可知原发病变出现“进展性病变”。对于胸膜结核球进行诊断时，应首先对患者的胸膜病变进行确定，其特征为病变部位与肺部交界面清晰可见，且基底位于患者胸膜侧，胸壁与大部分病灶的交界面呈现出钝角，其次应注意对患者发生病变的性质进行鉴别，如良性、恶性等，并观察患者所发生的胸膜病变光滑度，对胸膜病变进行增强扫描时，是否出现强化现象，若临床通过上述方法仍难以对患者病情进行判断，应给予患者及时穿刺活检，排除恶性病变；③淋巴结增大。相关研究表明，肺结核患者在进行化疗初期若发生类赫反应，可能与其体内淋巴结发生增大，以及患者自身机体发生的免疫反应具有极其密切的关系。患者发生增大的淋巴结所具有的特点是边缘多为模糊状，且淋巴结虽发生增大，但其实质却保持原病变的生物学特性，对其进行增强扫描时，未出现明显的强化，或其边缘呈现出环形强化，但需要与其他疾病进行区分，应对患者原病变诊断进行回顾性分析，从而确定诊断的准确性，并按照发病部位以及患者肺内外部等其他特征进行综合分析，必要时可对患者进行实验室组织学检查。④胸腺反应。发生类赫反应的肺结核患者在进行抗结核治疗初期，对其进行胸腺影像检查，其检查结果为动态变化，即患者医学影像检查结果为胸腺密度正常，变化为胸腺密度局限或发生弥漫性增高，若此时肺结核患者继续按照原方案进行治疗之后进行医学影像检查可知患者胸腺密度回归正常，因此可诊断为肺结核患者发生了类赫反应。

综上所述，青壮年肺结核患者在进行抗结核治疗初期，若发生肺内空洞缩小，而经医学影像检查可知片状影发生增大，或出现其他肺野淡片以及实变影，且其边缘不清晰；患者纵膈淋巴结发生肿大，或患者原来发生肿大的淋巴结发生部分缩小而另一部分却增大的现象，淋巴结周围的脂肪出现部分消失情况，经医学影像增强扫描可知未发生强化或呈现出环形强化；患者发生结核性胸膜炎，且胸腔内部出现积液被吸收，而患者胸膜下却出现胸膜结核球或球形病变，则应首先考虑患者是否发生类赫反应。

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