老年重症支气管哮喘的急诊救治分析

刘 娟

云南省景洪市人民医院急诊科，云南景洪 666100

支气管哮喘是一种常见的由 T淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞等参与的慢性气道炎症性疾病。在我国有较高的发病率，多发病于冬季是老年人中常见的呼吸道疾病。其主要临床表现为咳嗽不止、胸闷气短具有长期反复性等，多发生在晚上或早起时分。重症哮喘是指支气管哮喘爆发性发作,常规治疗无效，支气管极度痉挛、严重的呼吸困难,出现肺功能减损,发作后可在短时间内使患者快速进入危重状态,如果得不到及时、有效处置治疗可致患者死亡。而老年患者的器官老化,生理功能、心理状态、临床表现等都具有其特殊性。因此要进一步认识患者情况及时有效的诊治对提高治愈率、降低病死率尤为重要。临床实践表明β2受体激动剂如糖皮质激素是控制哮喘急性发作的首选药物。其可以有效抑制支气管的渗出物同时具有消除支气管粘膜肿胀的作用进而解除支气管痉挛。细菌感染也是重症哮喘发作的重要影响因素，积极使用抗生素可以有效抑制由于植物血凝素刺激造成的淋巴细胞增生现象,并通过减弱趋化作用来减少中性粒细胞的聚集、黏液分泌、分离的支气管组织收缩等等。机械通气可以有效改善患者的通气情况与氧合，能够通过外部手段来维持组织供氧，进而维持患者机体的基本生理功能。其可以帮助患者减少呼吸肌做功进而解决患者因呼吸窘迫、顽固性低氧血症所导致的死亡。为探讨对老年重症支气管哮喘患者的急救措施及效果，对该院2010—2012年80例患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对合重症支气管哮喘诊断、分度标准的老年患者80例男女各40例，年龄55～88岁平均年龄63岁。病程为5～30年。住院时间14～49 d,平均23 d。80例中包括：气候变化影响21例,接触过敏原造成的10例,感染因素造成的28例，由于激素减量或停药11例,劳累3例，精神高度紧张4例,饱餐或呕吐后2例,无明显诱因1例。入院检查:所有患者均出现呼吸＞30次/min,心率＞120次/min以上。其中包括昏迷或者,意识模糊者47例,清醒33例,合并呼吸衰竭24例。其中有15例出现三凹征,两肺哮鸣音明显。血气分析:患者均出现不同程度的低氧血症,在吸氧状态下抽血对动脉血气进行分析检查,PaO2＞60 mmHg 10例,50～60 mmHg 61 例,＜50 mmHg 9 例;PaCO2＞45 mmHg 15 例,45～50 mmHg 48例,＜50 mmHg 17例。血象:白细胞数超过11.0×109/L 65例、中性粒细胞超过80%的患者52例。80例患者全部出现呼吸性酸中毒，其中合并代谢性酸中毒23例,合并代谢性碱中毒11例。80例中,出现肺部阴影38例,气胸6例,肺气肿 18例、支气管肺炎10例、肺不张8例;心电图:窦性心动过速25例,偶发室性早搏6例,肺性P波3例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 通过病人的症状和体征变化可以初步判断病情,与实验室检查指标相结合可以诊断病情。病情危重诊断:曾有重症哮喘病发作史患者出现嗜睡或者是意识障碍、气喘加重、出现紫绀、合并自发性气胸,肺部哮鸣音由强转弱甚至消失,R＞30次/min,P＞120次/min、PaO2出现进行性升高,并发上消化道出血经常规治疗无效。

1.2.2 治疗方法首先清除患者呼吸道内分泌物以帮助其排痰然后进行机械通气潮气量约在10～12 mL／kg，初始吸气相正压IPAP为 8～10 cmH2O，PEEP为 10～15 cmH2O，在根据通气和氧合情况可将调制IPAP≤20 cmH2O、EPAP≤12 cmH2O。 呼吸频率在12～16次/min。其次给予红霉素加5%葡萄糖注射液滴注1.0 g，由于老年患者年龄大、病情重,医护人员在给患者输液时要严格控制滴速,同时,吸入二丙酸倍氯米松(BDP)250 μg。

2 结果

80例患者中有75例治愈,5例死亡。其中24 h内症状缓解的60例，15例经过积极救治5 d后拔管，3例死于器官功能衰竭,严重呼吸衰竭2例。

3 讨论

做为老年人常见的呼吸道疾病重症支气管哮喘发作通常是由于感染或非感染因素引起气管黏膜上皮细胞变性坏死甚至脱落，形成溃疡纤毛变短参差不齐，倒伏粘连部分完全脱失各级支气管腔内分泌物潴留缓解期黏膜，上皮修复上皮层变薄增生鳞状上皮化生和肉芽肿形成杯状细胞数目增多使得气管、支气管粘膜炎性变化，黏液腺泡较浆液腺泡的数目明显增多致使粘液分泌增多，临床症状主要表现为长期咳嗽、咯痰或伴有喘息反复发作。而其反复发作,炎症破坏气道组织,进而形成慢性阻塞性肺气肿影响肺功能,严重者可引起呼吸衰竭或心力衰竭乃至危及生命。其主要临床表现为咳嗽不止、胸闷气短具有长期反复性等，多发生在晚上或早起时分。其还具有反复性、弥散性、长期性以及可逆性的特点。给患者的身心带来了巨大的痛苦。

机械通气可以有效改善患者的通气情况与氧合，能够通过外部手段来维持组织供氧，进而维持患者机体的基本生理功能。其可以帮助患者减少呼吸肌做功进而解决患者因呼吸窘迫、顽固性低氧血症所导致的死亡但是与此同时也会使动脉二氧化碳分压轻度升高，高碳酸血症可引起患者酸中毒，出现外周血管扩张，心肌收缩能力、心排血量、血压大幅下降出现呼吸机依赖、相关性肺炎VAP等并发症。因此在操作过程中我们必须严格控制潮气量以及气道压力。同时注意观察患者情况变化，检测患者血压、脉搏、心电图、呼吸和血氧饱和度随时调整呼吸机的参数以及氧气流量、通气时间。一旦出现严重高碳酸血症的迹象，要及时给予碱性药物预与治疗，或适当增加潮气量、呼气末正压值等手段。

医学界普遍认为嗜酸性粒细胞局部浸润是导致该症的中心环节，它能够释放可以损伤气道上皮的介质如LTC4、LTD4、PAF、MRP、ECP等使微血管出现渗漏以及黏膜水肿气道高反应。使得当哮喘发作时本来已经变得狭窄的支气管气道进一步阻塞。所以在出现了哮喘发作合并感染时,要及时合理的使用抗生素进而来改善哮喘症状由于老年人多伴有基础疾病,在用药时更应该谨慎。红霉素做为 14环大环内酯类抗生素与细菌的聚核糖体结合来抑制肽链的延伸。可以有效抑制由于植物血凝素刺激造成的淋巴细胞增生现象,并通过减弱趋化作用来减少中性粒细胞的聚集、黏液分泌、分离的支气管组织收缩等等;同时可以抑制白介素-5(IL-5)刺激进而诱导嗜酸性粒细胞凋亡。起到抗气道非特异性炎症的作用。临床实践表明B2受体激动剂如糖皮质激素是控制哮喘急性发作的首选药物。其可以有效抑制支气管的渗出物同时具有消除支气管粘膜肿胀的作用进而解除支气管痉挛。

综上，尽早准确诊断并且合理用药物以及采取机械通气等治疗手段是提高抢救成功率的关键。[参考文献]

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