麻疹35例误诊分析

陈之华

麻疹35例误诊分析

陈之华

麻疹是由于麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病, 现由于预防接种的不断开展及生活环境的改变, 麻疹的发病率及死亡率明显下降, 呈小规模流行或散发性, 临床表现不典型增多, 从而造成误诊病例随之增多, 同时因为发病率的减少也造成基层医务人员对麻疹的重视和认识不足等原因, 亦导致不少患儿早期被误诊, 现将江苏省连云港市第二人民医院2005年至2010年35例误诊的麻疹患儿的临床资料作出如下分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 35例患儿均为本院住院患儿, 其中男19例,女16例, 年龄3个月1例, 4~8个月15例(37.1%), 8月~1岁3例(14.3%), 1~3岁4例(11.4%), 4~7岁5例(14.3%), 8~14岁7例(20%)。发病季节3~5月17例(春季), 6~8月夏季9例, 9~11月2例, 12~2月冬季7例。本组35例未接种麻疹疫苗18例(51.4%), 其中8个月未到初免者14例(占未接种人数的77.8%), 8个月以上3例(占未接种人数的16.7%), 接种过麻疹疫苗8例(22.9%), 其中未加强3例(占接种37.5%), 不详者9例。城镇人口11例, 农村人口24例, 农村明显高于城市。

1.2 临床表现 发热33例, 仅有发热而无皮疹者1例, 无发热有皮疹者2例, 均有麻疹接触史, 且麻疹抗体检测阳性。发热伴有皮疹者32例, 有麻疹黏膜斑表现者28例, 表现有颊黏膜粗糙者4例, 时间在发热当天2例, 发热1~2 d出疹6例, 3~4 d出疹18例, 5 d 6例, ≥6 d 2例。表现为局部出疹者18例, 全身出疹者16例。皮疹形态：斑丘疹18例, 猩红热样皮疹7例, 粟粒样皮疹8例, 出血疹1例。所有病例恢复期均有棕褐色色素沉着, 5例表现轻度脱屑。咳嗽18例,咽痛7例, 腹泻6例, 伴淋巴结肿大3例, 有流泪、畏光3例,眼分泌物增多5例, 球结膜充血6例。

1.3 实验室检查 血白细胞总数<10.0×109/L有16例, 以淋巴细胞为主, 其中5例粒细胞绝对值<1.5×109/L,肝功能异常者1例, 心肌酶异常者9例, 胸片：支气管炎6例, 支气管肺炎6例, 合并支气管肺炎6例(同时合并粒细胞减少2例), 心肌炎1例, 小儿肠炎2例, 肝损害1例, 急性喉炎2例, 支气管炎4例(合并喉炎、腹泻1例), 麻疹病毒抗体检测阳性30例。1.4 误诊疾病 发热期误诊率高, 误诊25例, 误诊为上呼吸道感染8例, 急性扁桃体炎4例, 喉炎2例, 急性支气管炎4例, 鹅口疮3例, 肠炎2例, 咽结合膜热1例, 支气管肺炎1例, 出疹期10例, 被误诊为猩红热2例, 风疹3例, 药物性皮疹3例, 病毒疹2例。

1.5 确诊依据 所有病例根据流行病学资料、发热、口腔黏膜斑(柯氏斑)、皮疹表现合或血清麻疹IgM抗体阳性确诊,而麻疹抗体阴性根据明确的流行病学资料及临床表现, 排除其他出疹性疾病确诊。

1.6 治疗与转归 给予抗病毒(病毒唑)或中成药(喜炎平、痰热清)治疗, 合并细菌感染加用抗生素, 另对症和综合治疗,维持水电解质及酸碱平衡, 所有病例均治愈出院。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 ①流行病学特点变化：随着麻疹疫苗广泛应用, 麻疹发病率显著下降, 发病年龄呈现“双相移位”现象, 即主要集中在<10岁儿童及15~29岁人群, 又以儿童多发, 尤其<8月龄儿童发病率最高, 而麻疹流行周期不明显且延长, 峰值低平, 明显后移, 以4~7月高发［1］, 而由于基层或部分医师对此缺乏认识, 固守“冬春季节发病”或“麻疹发病年龄6个月以上”观念, 故小年龄组易误诊, 本组<8个月误诊率高达37.1%。②基层医院及部分医师对麻疹认识不足：误诊患儿就诊时除发热、咳嗽外已具结膜充血、畏光、流泪症状, 出现麻疹黏膜斑而就诊医师未考虑麻疹可能性,忽视口腔黏膜的检查, 仅考虑上呼吸道感染或支气管炎。同时由于麻疹近年来发病率下降, 认识不够, 经验不足, 重点只看咽部及扁桃体, 遗漏柯氏斑的重要体征, 或者虽有发现,但认识不足, 而把柯氏斑误诊为鹅口疮, 本组有3例门诊医生误诊为上呼吸道感染合并鹅口疮收入院, 而在住院后确诊为麻疹。有2例患儿发热、咳嗽、肺部可闻及啰音, 在基层医院误诊为支气管肺炎治疗, 治疗过程中出现的皮疹, 误诊为药物性皮疹, 使用激素抗过敏, 未采取隔离措施, 同时患儿在辗转就医过程中易导致麻疹扩散。③药物干扰后麻疹的不典型变化：在基层或个体诊所, 抗生素、解热镇痛药及激素使用很普遍, 本组有6例因发热3 d内在当地卫生院就诊,均给予抗生素、解热镇痛药和激素治疗, 而发病早期治疗不合理, 使麻疹临床表现不典型, 多数出疹延迟, 或出疹不透,出疹时间、形态不典型, 出疹顺序和分布变异, 导致临床难以确诊。④不典型病例增多：目前育龄妇女均是疫苗时代人群, 次阶段疫苗开始接种, 但接种不规则, 又未经历麻疹自然感染, 故该人群体内抗体水平低［2,3］, 导致低年龄组儿童发病率高的重要原因, 本组病例中8个月以下的以及大年龄组未加强者, 由于体内存在对麻疹部分抗体, 症状不典型,也是误诊原因之一, 有4例全程仅表现颊黏膜粗糙, 另部分表现皮疹细小、稀疏, 出疹顺序不典型。

2.2 误诊预防 ①因麻疹患儿大多首诊就诊首选基层医院,而这些医生缺乏对麻疹的认识和经验不足, 故应加强基层医生培训, 提高对麻疹的认识。②诊治发热患儿应对家长耐心宣教, 避免滥用退热药或激素, 减少不典型麻疹的发生。③提高对本病的认识, 流行病学史对于麻疹早期诊断具有重要意义, 故应重视流行病学采集, 对于发热、皮疹患儿特别是流行季节应重点询问发病3周有无麻疹接触史, 周围有无皮疹患儿, 麻疹接种, 超过7岁应询问是否复种, 体格检查时应强调仔细观察麻疹黏膜斑。③对于不典型患儿, 临床高度怀疑, 在做好传染病隔离措施下, 及时行麻疹抗体检测, 帮助诊断。

［1］ 张括生, 尚丽丽.建国60年来麻疹流行病学特点及其防治措施.中医药临床杂志, 2011, 23(9):761-762.

［2］ 吐尔洪, 古丽扎尔.496名儿童麻疹抗体水平检测.实用预防医学, 2004, 11(2):243.

［3］ 王联, 孙丽英.小月龄婴麻疹控制对策探讨.中华流行病学杂志, 2001, 22(1):49.

222023 江苏省连云港市第二人民医院儿科