指尖再植52例的临床体会与总结

王健

指尖再植52例的临床体会与总结

王健

目的 探讨指尖离断再植的临床效果 方法 对离断指尖行显微镜下全面的微量清创, 标记指动脉、指神经及尽可能找到的指腹皮下静脉并吻合之。如远端找不到可吻合之静脉, 则采取远端动脉静脉化或仅吻合单一指动脉视情况行指体末端腹侧真皮下小切口放血。结果 临床再植52例, 62指其中61指成活1指坏死。术后随访6~12个月, 成活指指甲生长良好、无畸形、指腹饱满, 痛、温觉恢复,两点分辩觉达4~5 mm。结论 掌握良好的显微外科技术及灵活的手术技巧是提高指尖断指再植成活率的有效途经。

指尖离断；再植；手术技巧

拇、手指的指尖离断伤是手外科的常见损伤。随着我国显微外科事业的不断发展各类断指再植技术都已相当成熟。其中指尖离断作为特殊类型断指再植也取得了突破性进展［1,2］。自2007年10月至2012年10月, 河北省黄骅市骨科医院应用显微外科技术对52例, 62指指尖离断进行再植,取得良好的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例37指, 女20例25指, 年龄(17-51岁)平均28岁。其中切割伤10例11指, 轧伤20例24指, 机器挤压伤22例27指。拇指10例、食指21例、中指15例、环指10例、小指6例。甲根部离断40指, 甲中分以远离断22指。52例62指均为指尖完全离断伤, 热缺血时间为：0.5~3 h, 通血时间为：4.5~5.5 h。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 采用持续臂丛阻滞麻醉或指根阻滞麻醉, 均取仰卧位。

1.2.2 止血带 如臂丛麻醉在气囊止血带下进行, 如为指根阻滞麻醉则采用指根橡皮筋止血带阻断。

1.2.3 清创与再植 手术显微镜下, 先对近端指体行创面清创根据指端动脉喷血点, 清理标记指动脉及其附近的指神经, 在掌侧真皮下寻找标记指掌侧静脉。再行远端离断指体创面镜下全面微量清创, 并根据近端动脉、神经及静脉相应位置寻找并标记离断指体创面对应处的血管及神经。末节指骨断端用0.8 mm克氏针逆行贯穿固定, 指尖断指再植方法：固定指骨-缝合甲床-吻合动脉-吻合神经-吻合静脉-缝合皮肤。手术在10倍显微镜下进行, 神经吻合用11-0无损伤缝针缝合2~4针, 吻合动脉用12-0无损伤缝针缝合4~6针。术后常规抗炎、抗痉挛、抗凝补液治疗, 密切观察患指血运情况。

2 结果

52例62指成活61指, 坏死1指, 活率98% 。所有病例获得6~12个月随访, 外观及功能都得到比较满意的恢复,成活再植指尖指甲生长良好, 无畸形, 指腹饱满, 痛、温觉恢复, 两点分辩率4~5 mm, 达到良好的治疗效果。

3 讨论

手是我们劳动的工具, 也是人的“第二张脸”, 指尖作为手部感觉最敏感的部位, 在生产生活中与物体接触最密切。随着人们生活水平及文化素质的不断提高, 对美的追求也越来越高, 当人们遭遇指尖外伤缺损时不仅在生理上产生不便,更会在精神上承受莫大的痛苦和压力, 尤其是一些青年男女及特殊工作人群, 因此指尖断指再植是非常必要的, 提高显微外科技术, 加强指尖再植手术技巧, 提高再植成活率, 是每一名显微外科医生的职责所在。

3.1 指尖的概念 指尖一般指甲弧影以远的末节指体, 目前认为甲根平面以远的指体均为指尖［3］。根据Yamano(1985)对手指远端部分离断分区, 凡属Ⅲ区以远部分离断应属于指尖离断, 指尖的离断可以是横行的也可以是斜行的［4］, 在临床上通过Yamano分区可以直观的了解指离断平面血管情况,制定对指尖再植手术方案。

3.2 术中应注意的一些问题 寻找血管往往是术中遇到的最棘手的问题, 我们的经验是：先了解近端血管位置及其情况, 再以此为依据判定远断端的血管位置及其情况, 做到心中有数。另外通过挤压远端指腹寻找出血点或寻找因此举而暴露出来的血管残端也不失为一种有效的手段。最后熟知指尖部血管的解剖对手术寻找血管也有很大的帮助：对指尖部以远部分, 指固有动脉的主要末支与对侧同名动脉吻合后形成指端动脉弓, 向远端发出4~6条主要分支, 血管外径为0.3~0.5 mm, 走行于掌侧屈肌腱附着处表面, 移行至甲中部以远后合成1~4支大分支, 以中央支动脉最粗, 外径为0.1~0.2 mm, 可供吻合［5］。

另外, 指尖再植中对血管的处理也至关重要。指尖部血管口径纤细, 尤其是掌侧静脉管壁极溥, 分离与吻合血管时切勿损伤。在吻合动静脉的比例上, 我们本着如果在甲根部离断, 吻合动脉与掌侧指腹静脉, 吻合比例1：1或1：2。对于远端找不到静脉的病例, 采用远端动脉静脉化的方式来处理, 即远端的1条动脉与近端的1条动脉吻合, 另一条远端的动脉与近端的一条静脉吻合。值得一提的是：临床中还会遇到甲中以远的指尖离断伤, 远近端均无静脉可供吻合, 此种情况下则仅吻合1条动脉, 术后视情况决定是否行再植指体末端腹侧真皮浅层小切口放血。本组4指, 3指末行小切口放血, 1指术后出现静脉危象而行末端腹侧真皮浅层4 mm小切口放血, 4指均最终成活。分析原因考虑与指尖以远手指组织有限, 相对比较耐受缺血低氧, 而指端血管供血量有限容易与伤口周围渗血行成平衡, 加之甲中部以远指体毛细血管相对较丰富, 侧支循环建立快, 当创面出血停止时, 已有部分静脉回流建立, 并依此最终建立完整的侧支循环。

3.3 指尖再植的优点 ①指尖再植术后指腹饱满, 感觉灵敏, 指甲完整, 外形极佳。②因不涉及肌腱粘连问题远指间关节灵活, 术后效果确切, 患者满意。③无需修复肌腱, 手术步骤简化, 易于掌握。

3.4 指尖再植的缺点 指尖血管纤细, 无论解剖分离与吻合均需要精细的显微外科技术, 加之断端血管情况的不确定性, 加大了手术技术难度与手术风险。

［1］ 庞水发, 常湘珍, 张方晨, 等.显微外科在手外科的应用与进展.中华显微外科杂志, 2009, 33:177-180.

［2］ 庞德云, 谢振荣, 宋君, 等.幼儿指尖断指再植.中华显微外科杂志, 2008, 31:303-304.

［3］ 周晓, 许亚军, 芮水军, 等.指尖横形离断伤的分型及修复方法探讨.中国修复重建外科杂志, 2008, 22(9):1090.

［4］ 程国良.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社, 2005: 151-155.

［5］ 徐晖, 李杰文, 肖六军.甲根以远的断指再植临床体会.中华显微外科杂志, 2005, 28:73.

061100 河北省黄骅市骨科医院手外科显微外科