外伤性硬膜下积液的手术治疗体会

王松周

外伤性硬膜下积液的手术治疗体会

王松周

目的 探讨外伤性硬膜下积液的发病原因、形成机制及治疗方法。方法 本文对31例外伤性硬膜下积液患者进行分析, 所有患者均行手术治疗。结果 21例术后随访属于治愈/好转型,达到临床痊愈。9例属于稳定/加重型, 其中7例行硬膜下腔-腹腔分流术后痊愈, 2例行开颅沟通外侧裂术后痊愈。1例属于演变型, 形成慢性硬膜下血肿, 行血肿钻孔引流术后痊愈。结论 外伤性硬膜下积液的治疗应严格把握手术适应证和禁忌证, 并采用不同的手术方法才能达到较满意的治疗效果。

外伤性硬膜下积液；手术治疗

外伤性硬膜下积液在临床工作中比较常见, 本文总结2008年5月至2012年3月外伤性硬膜下积液患者的手术治疗, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者, 其中男22例, 女9例；年龄1 0月~86岁, 平均45.5岁；致伤原因：跌倒摔伤24例,车祸伤6例, 打击伤1例。

1.2 临床症状 27例头部疼痛, 23例伴恶心呕吐, 6例出现癫痫, 3例有轻偏瘫, 7例出现嗜睡, 5例有精神异常(抑郁、淡漠、欣快)等, 8例头胀头晕, 9例记忆力明显下降, 4例出现病理征阳性。

1.3 辅助检查 31例患者均行CT检查, 头颅CT伤后第1~3天发现外伤性硬膜下积液8例, 第3~7天发现19例, 第7~14天发现4例。单侧外伤性硬膜下积液22例, 其中额部5例, 额颞部10例, 额颞顶5例。双侧外伤性硬膜下积液9例。CT值5~15 Hz, 体积最大厚度0.8~1.5 cm, 示8例中线移位超过1 cm。按照估算血肿的方法计算硬膜下积液量：1/2×长径×层数×层厚。

1.4 治疗方法 31例患者均行手术治疗。依据CT定位行单侧或双侧钻孔引流术, 术中将引流管放置在积液腔内, 引流管大致在术后3~7 d并复查CT确认积液消失后才能拔出。随访1~6个月, 7例患者行硬膜下腔-腹腔分流术治疗, 2例患者行开颅沟通外侧裂池术治疗, 1例患者行血肿钻孔引流术治疗。

1.5 疗效判断标准 参照刘玉光［1］对外伤性硬膜下积液的分型, 判断疗效标准：①治愈/好转型：临床症状好转, CT动态显示积液消失或逐渐减少。②稳定型：临床症状无明显转变, 1月后CT显示积液无增多或减少。③加重型：临床症状逐渐加重, 1个月后动态CT显示积液逐渐增多。④演变型：出现慢性颅内压增高症状, 动态CT观察积液演变为慢性硬膜下血肿。

2 结果

本组31例患者, 随访1~6个月属于治愈/好转型的21例, 年龄平均51.6岁, 性别男:女=1.3：1.一侧硬膜下积液总量：术前平均值为64.7 ml,术后平均值为21.3 ml。9例术后随访6个月属于稳定/加重型, 平均年龄65.9岁, 男：女=1.81:1, 一侧硬膜下积液总量, 术前平均值为67.5 ml,术后平均值为69.8 ml, 复查CT结果积液无明显改善, 甚至增多。此9例患者中, 行硬膜下腔-腹腔分流术7例, 术后2周至3个月, 复查CT观察积液完全消失2例, 明显减少4例。另2例行开颅沟通外侧裂池术, 术后随访3个月, 确定积液明显减少1例, 积液完全消失1例。余1例属于演变型, 术后1个月演变成慢性硬膜下血肿, 经行血肿钻孔引流术后治愈。

3 讨论

外伤性硬膜下积液是因外伤导致脑组织发生移位, 位于前颅窝底的蛛网膜出现撕裂, 脑脊液从蛛网膜下腔流至硬膜下腔且出现回流障碍所至。目前外伤性硬膜下积液的治疗基本达成共识, 对于没有临床症状且积液量较小, 可以观察,大多自行吸收。如有颅内压高或局灶性神经症状者原则上应手术治疗, 且首选治疗方法是颅骨钻孔引流被［2］。然而在临床中, 有的患者经钻孔引流术后效果欠佳, 经研究原因和机理大致如下：钻孔引流存在蛛网膜的单向活瓣作用, 而大部分患者为老年合并有脑萎缩, 或者有的患者应用脱水剂, 术后早期脑复张出现困难, 导致积液引流不彻底, 临床症状改善不明显甚至加重, 未取到理想手术效果。如果延长引流时间则可能引起颅内感染, 甚至会引起严重后果［3］。因此, 应运用不同的手术方法处理钻孔引流术效果不佳的患者。其方法为：硬膜下腔-腹腔分流术, 开颅沟通外侧裂池术, 颞肌贴敷等。本文报道31例患者行钻孔引流术, 其中21例取得满意效果, 10例效果欠佳。其中积液形成慢性硬膜下血肿而经行钻孔引流术治愈1例, 余9例患者行腹腔分流术7例,行开颅沟通外侧裂池术2例, 术后2周至3个月复查CT显示硬膜下积液均明显减少或消失。作者认为, 如果钻孔引流失败, 硬膜下腔-腹腔分流术具有术式简单易操作等优点,不失为解决难治性硬摸下积液的首选方法。但术中有几点需要注意, 一是无菌操作一定要严格。二是适宜应用低压分流管(非抗虹吸)。但有的患者硬膜下积液蛋白浓度高, 因为容易引起堵管不适宜于该术式。对于硬膜下积液蛋白浓度高的患者, 可行开颅手术沟通外侧裂池。复习相关文献, 加上作者体会, 在开颅沟通外侧裂池术中也应注意, 首先术中剥除积液中纤维蛋白形成的包膜是关键, 再者是要尽量开放外侧裂池, 最后是一定达到硬膜下腔没有出血, 并缝合硬膜要严密, 从而避免因术后血性液体的影响形成脑池再度粘连而导致手术失败。

［1］ 刘玉光, 贾涛, 刘猛, 等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点 .中华外科杂志, 2003,41(10):763-765.

［2］ 姚瑜, 刘伟国, 等.颅骨大骨瓣减压术后发生对侧硬膜下积液的临床分析.中华创伤杂志, 2005,21(12):714-715.

［3］ 陈风华, 方加胜, 等.外伤性硬膜下积液的治疗.医学临床研究, 2006,23(8):1260-1261.

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