切开复位钢板内固定治疗根骨关节内骨折32例

刘国捍

跟骨为足部最大的跗骨之一，在人体运动、行走以及负重时起到重要的作用。因此，跟骨骨折在临床骨折中占有很大的比重，大约占跗骨骨折的60%，而这其中又有60%～70%是关节内的骨折[1]。如果对跟骨骨折采用非手术治疗不但不能恢复根骨原有的解剖和功能，反而会有足跟增宽、扁平足以及疼痛等并发症的产生，致残率可高达25%以上。基于这种情况，临床上多对于跟骨骨折多采用复位钢板内固定进行治疗，疗效显著，而且不良反应发生率较低。现将跟骨骨折采用复位钢板内固定治疗的效果报道下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月-2012年2月本院入住的跟骨骨折患者32例，共36足。按照Sanders法将所有患足分成标准Ⅱ型，共11足；标准Ⅲ型，共17足；标准Ⅳ型，共8足。其中男23例，共25足；女9例，共11足。年龄25～77岁，平均（46.8±10）岁。对32例患者的跟骨骨折均采用根骨外侧切开复位钢板内固定治疗。

1.2 方法 手术一般于骨折后8～10 d进行，如果伤口局部有水泡形成或者水肿明显，手术可推迟3～4 d进行。围手术期间，所有患者均给予弹力绷带加压包扎、患侧肢体抬高以及脱水消肿等基础治疗。手术麻醉采取硬膜外麻醉，单侧骨折的患者采取健侧卧位，双侧骨折的患者采取俯卧位，所有32例患者均给予止血带止血。手术方法为在跟骨外侧做一L型切口，纵向切口起于外踝尖上方大约5 cm处的跟腱与腓骨之间的位置，止于外踝下方；横向切口起于足底侧与足背侧皮肤交界处的位置，并弧形延伸到第五趾骨的基底部。手术时，应依次切开皮肤的全层直至骨膜，紧贴跟骨的外侧壁将骨膜锐性剥离，将跟骰骨以及距下关节暴露出来，暴露的同时还要注意腓骨长短肌腱以及腓肠神经的保护。切开后，将皮肤翻开，暴露出骨膜的软组织瓣，并将多枚细克氏钉打进距骨以阻挡皮瓣并扩大暴露面，将跟骰骨以及距下关节暴露出来后，用骨凿撬起塌陷的关节面，并将其与距下关节面相对合，用斯式针固定跟骨与距骨，恢复Bohler角，并以此为据点，准确地复位移位的骨折块。C臂X-ray可以对根骨的形态以及Bohler角的恢复情况加以了解。将跟骨外侧的骨块向内侧挤压以恢复跟骨的宽度，并于跟骨外侧植入尺寸合适的重建钢板，用螺钉将其固定。切口处要外置引流管用来引流，同时将斯式针拔除。

1.3 手术后的处理 手术后常规需静脉注射抗生素1～2周，并将患肢抬高3～6 d，并于手术后1 d开始进行足部关节以及踝关节的活动，可根据渗出情况于手术后1～2 d后拔出引流管，于2周后拆线，4周后可以帮助患者进行不负重的踝关节功能锻练，手术后10周左右可进行X-ray检查，结果显示骨折愈合后，可逐步加强负重行走练习，要达到完全负重则需要等到手术后4～6个月。对32名患者进行为期6～12个月的电话随访。

1.4 评价标准 优：评分为90～100分，具体表现为：行走正常，无疼痛，而且能够恢复到原来的工作、生活状态；良：评分为75～89分，具体表现为：行走基本正常，行走时可有轻微的疼痛，但恢复原来的工作、生活状态仍有困难；可：评分为50～74分，具体表现为：跟骨的畸形比较复杂，行走时有明显的疼痛，体力劳动的患者需要改变工作环境[2-3]。

2 结果

2.1 手术后足部功能恢复的优良率 参与手术的32名患者均完成为期6～12个月的电话随访。手术后X-ray显示：跟骨增宽的距离<2 mm，Bohler角可恢复至30°～36°，按照Maryland评分系统，足部功能评价为优21足，评价为良12足，评价为可3足，优良率可达91.67%。

2.2 手术后的不良反应发生情况 2例患足出现手术切口的渗出，但经过换药等操作后自愈；1例患足发生腓肠神经的损伤，不良反应的发生率为8.33%。

3 讨论

跟骨是人体内最大的跗骨，它的关节结构有6个面，跟骨的凹陷面与后关节的凸起面相互交错，因此跟骨具有较高的结构稳定性[4-7]。轴向的暴力会使得距骨撞向跟骨，从而引起跟骨的骨折，而骨折的程度、类型取决于暴力作用的位置、大小、方向以及患者本身骨质的好坏[8-11]。以往的跟骨骨折大多采取借助工具夹的闭合来复位或者经克氏针进行内固定，但是由于不能对骨折块得不到复位和固定，其关节面不能恢复平整，长此以往会引起距下关节的僵硬和变形。而且传统的手术术后会留有很多的并发症，比如：距下关节痛、跟骰关节炎、腓肠肌挛缩或松弛、腓骨长肌腱鞘炎、骨刺以及神经卡压。跟骨骨折所造成的跟骨骨折大部分位于关节的内部，而复位钢板内固定治疗的目的则是使跟骨的形态、Bohler角以及力线恢复正常，并且治疗效果显著、不良反应较少[12-14]。本组的32名患者，共36足，按照Maryland评分系统，足部功能评价为优21足，评价为良12足，优良率达到91.67%。这说明切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折在临床上取得了良好的治疗效果。另外，复位钢板内固定治疗跟骨骨折手术成功的关键在于：（1）根骨外侧的L型切口的弧度不宜过小，并注意保证皮瓣的血液供应；（2）切开皮肤全层直至骨膜紧贴跟骨的外侧壁将骨膜锐性剥离，将跟骰骨以及距下关节暴露出来，暴露的同时还要注意腓骨长短肌腱以及腓肠神经的保护；（3）手术时，应尽量保持关节平面与跟骨形态与生理状态下的一致性；（4）术后缝合要注意，切口的对合要严密，尽量不留下死腔，引流管的位置要远离手术切口拐角的位置，需待引流液小于3 mL再考虑将引流管拔除[15-16]；（5）手术后可以应用抗生素对患者进行预防感染治疗，应用脱水药物消除水肿；（6）必要时还可以应用复方丹参注射液或者低分子右旋糖苷等改善微循环的药物进行治疗。

总之，跟骨骨折采用复位钢板内固定治疗的效果显著，而且不良反应较少，能够最大限度的实现跟骨骨折的复位，而且手术后恢复的效果令患者满意，值得在临床中应用和推广。

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