老年人颅内动脉瘤破裂出血早期介入治疗的临床研究

梁恩 谢锡忠 刘智华 黄文辉 张鸿琪 张鹏 支兴龙 凌锋

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是临床中比较常见的一种并发疾病，该病具有较高的死亡率，多发生于老年患者中，严重的影响人们的生活质量。由于老年患者的身体状况比较差，而且身体的各项机能也在衰退，因此，对于老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断与治疗为临床医师们带来了困难。传统的手术治疗该病创伤大，并发症多，而且不利于老年患者的术后恢复。临床上有资料显示，对于老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者给予介入治疗，具有较好的临床应用效果[1]。因此，本文对本院2008年3月-2011年3月入住的126例老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，进行诊断确认，开展早期介入治疗，记录各项临床指标与数据，分析早期介入治疗的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究主要选取本院2008年3月-2011年3月收治的126例老年患者，其中男65例，女61例，年龄61～84岁，平均（78.4±3.4）岁。本次研究的患者起病的原因均为突发性头痛，其中有26例伴有意识障碍。通过Hunt&Hess分级显示，Ⅱ级患者39例，Ⅲ级患者45例，Ⅳ级及以上患者42例。患者伴有的其他疾病：伴有高血压45例患者，伴有糖尿病25例患者，伴有心脏病16例患者，伴有气管疾病与脑梗死14例患者，急诊入院后DSA发现124个动脉瘤，采取介入治疗，根据动脉瘤的不同位置及不同结构，采单纯弹簧圈栓塞、支架结合栓塞与球囊辅助栓塞，术后实施扩容、“尼莫地平”防止血管痉挛及适当升高血压等以及腰穿或间断腰大池引流。对患者的并存疾病，同时展开治疗。

1.2 方法

1.2.1 血管造影 在发病之后的6～72 h内，对患者进行数字减影血管造影检查，且术前应检查患者血项、胸部X片及心电图与心脏彩超[2]。根据Hunt&Hess分级，Ⅳ级以下患者，予以局部麻醉，以上及无法合作患者，予以神经镇静和气管全部麻醉。造影以主动脉弓造影为先，之后逐级深入；颈内动脉与椎动脉起始位置出现狭窄或者斑块，则进行锁骨下动脉造影，且需对载瘤动脉进行三维螺旋造影[3-5]。

1.2.2 血管治疗 主要以介入治疗，采取栓塞手术为主，在气管插管全身麻醉的情况下进行，栓塞的材料以电解弹簧圈为主，而一般根据动脉瘤的具体结构结合使用；主要使用编筐技术，辅助技术为蚕食技术，且针对宽颈动脉瘤，以球囊技术为主，支架结合技术为辅，本组患者治疗时使用的球囊为美国EV3公司生产的HyperForm、Hypergilde，支架为美国Boston公司生产的neuroform。采用支架时需对患者使用全身肝素化，且麻醉前，患者需服用阿司匹林与氯吡格雷各300 mg[6-7]。手术期处理：扩容降低血液粘稠度治疗，抗血管痉挛治疗和脱水降颅压治疗，主要针对术前检查心功能无异常的患者。其中，扩容治疗以胶体为主，日用低分子右旋糖酐与代血浆500～1000 ml，晶体液1000～1500 ml，同时可辅以白蛋白20 g或者新鲜血浆200 ml，输液量在3000～3500 ml，输液周期10～14 d；心功能不全患者，日均输液量2000～2500 ml，同时检测射血分数与中心静脉压。采尼莫地平为抗血管痉挛药物，静脉泵入14 d后，改为口服。采甘露醇为脱水药物，药量125 ml，用药间隔8 h或12 h，且需根据腰椎穿刺压力进行微调[8]。

1.2.3 腰穿及腰大池引流 所有的患者均在术后或者次日进行腰穿及腰大池引流，直至脑脊液颜色变为清亮为止。其中，通过Fisher评分，评分结果大于3分的患者，均采取腰大池进行引流，而且间断放液，日引流量为150～200 ml，引流时间为3～7 d，在拔出后改为腰椎穿刺至脑脊液颜色恢复清亮[9]。

2 结果

2.1 治疗结果 通过本次的临床治疗分析，成功栓塞119个动脉瘤，治疗成功率高达95.9%。其中采弹簧圈栓塞68个，球囊辅助栓塞31个，支架结合栓塞20个；86个致密栓塞，33个不全栓塞，无过度栓塞。失败栓塞5个，因患者载瘤动脉狭窄与迂曲程度过重，微导管无法准确入位。5例患者死亡，2例死于术后肺部器官感染引发肺功能衰竭，其余3例各为术中动脉瘤破裂、术后因原发出血而脑功能衰竭和再出血。2例技术性并发症，1例为术中动脉瘤破裂，1例进行快速栓塞，术后CT复查，脑内出血量增加，形成脑室积血与脑内血肿，抢救无效死于脑功能衰竭；2例进行球囊封堵后进行栓塞，术后予以腰大池引流，情况好转，无神经后遗症遗留。另外3例术中栓子脱落，致使脑中动脉及其分支栓塞，进行溶栓与球囊扩张，维持中动脉通畅，术后2例肌力好转，1例完全偏瘫。对预后患者随访3～12个月，所有患者均无再出血发生，3例患者因迟发脑积水进行脑室腹腔分流手术，17例患者进行全脑血管造影复查，2例残颈复发，进行弹簧圈栓塞。

2.2 预后评分 对所有的治疗患者进行预后评分，其中优良103例，中残11例，重残6例，死亡6例。

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是临床中常见的一种疾病，该病的发病原因有多种情况。患者的最典型的临床表示为剧烈的头痛，而且难以忍受[10]。对患者的身体健康和生活质量有较大的影响。该病在任何的情况下均可发生，常常诱发的因素主要有重体力劳动或者运动等。该病在老年患者中具有较高的发病率，而且临床上对于该病的治疗，常常采取外科手术治疗，但是该方法具有较大的损伤，而且术后的并发症情况也比较多。由于老年患者的身体机能逐渐的下降，对手术治疗的耐受力明显的不及青年患者的耐受力[11]。因此，通过综合的因素分析，对于老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采取介入治疗，而且在临床治疗上具有较好的应用效果[12]。

通过本次对本院收治的126例老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采取介入治疗，取得了较好的治疗效果。资料显示，成功栓塞119个，手术成功率达95.9%，总体的治疗效果显著。本次研究的患者进行栓塞手术均在发病后6～72 h内完成，并且有效的避开了血管的痉挛期，从而有效的减少并发症的情况发生，并有效降低了并发症而造成的伤残和死亡的情况发生[13]。老年患者一般难以承受开颅动脉瘤夹闭手术，而血管栓塞手术治疗不受颅内压和脑水肿的影响，具有并发症少、成功率高的优点，是老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血早期介入治疗的首选。特别是随着血管内治疗领域新技术和新材料的发展，颅内绝大多数动脉瘤可以经血管内介入治疗，其安全性和有效性不断提高，降低了患者的病死率及致残率[14]。但是老年人脑血管质量较差，储备能力低，由于血管迂曲和斑块等原因产生的脑缺血及脑动脉硬化，会给检查与治疗带来困难。本组中3例患者在使用交换导丝交换指引导管时发生斑块脱落，致使大脑中动脉闭塞，后经处理情况有所好转。因此，对老年人进行血管造影时，按造影程序，对每一级缺血血管进行仔细判断，方可进管；栓塞时一般不建议使用交换导丝，注意指引导管与导丝的配合使用。而且老年患者并存的心脑肺疾病和三高疾病，致使身体机能较差，本组中65.%患者并存该类疾病，其中有31.0%并存两种以上。因此，进行早期介入治疗要全面了解患者身体各项机能，制定合理的治疗方案，如采用输液扩容，降低血液黏滞度，但在扩容输液时较年青人慎重，对高危患者采用深静脉穿刺中心静脉压监控措施，调整输液量，应用抗血管痉挛药物，持续静脉注射尼莫同，应用甘露醇脱水等[15]。

综上所述，对老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行早期血管内栓塞治疗，能够避免开颅夹闭手术的危险，降低治疗并发症的发生，而且通过该法治疗栓塞的成功率也比较高，临床治疗的效果也比较显著。随着科学技术的发展，介入治疗的安全性和技术性也在不断的增加，而且越来越受到临床医师们的关注，该方法操作简单，值的临床中推广与应用。

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