喉罩通气在小儿手术中的护理体会

张珍香 沈建莺

喉罩通气在小儿手术中的护理体会

张珍香 沈建莺

目的 探讨小儿手术应用喉罩通气全身麻醉的临床护理经验。方法 总结60例小儿手术患者应用喉罩通气全身麻醉的临床护理体会。结果 60例患儿, 喉罩置入： 优49例, 占81%, 良9例,占15%, 优良合计96%, 差2例, 占3%。SpO2保持在96%~99%。术中自主呼吸下PETCO2保持在32~49mmHg。术毕清醒时间(14.5±6.5)min。术中无返流、 恶心、 呕吐、喉痉挛。术后回访无声嘶、咽痛2例。失败2例, 均在反复置入喉罩后辅助通气时气道阻力大, 口咽部漏气明显, SpO2均降至90%以下, 为保障安全急行气管插管。结论 喉罩集气管内插管和面罩吸氧的优点, 使用时操作简单。 但须严格控制术前禁食时间, 预防返流、误吸, 把握拔管时机, 对避免手术并发症的发生, 保证手术顺利进行具有重要的意义。

喉罩；小儿麻醉；气管插管

英国人Archie Brain医师, 在1981年发明了喉罩［1］。这种新型通气道控制装置, 是一种能够密封上呼吸道而实施全身麻醉的通气工具［2］。1988年Alcxander等报道［3］, 喉罩成功广泛应用于外科手术。喉罩在小儿麻醉中正得到逐步推广,特别是在一些日间短小手术中, 喉罩通气有它独到的优点：操作方便, 感觉舒适, 置入时心血管反应较气管插管轻, 术后咽喉痛的发生较低, 易于小儿患者接受, 大大减低了小儿患者的麻醉风险［4］。福建省莆田市涵江医院开展喉罩用于小儿麻醉以来取得了满意的效果, 现总结护理体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患儿, 为2~12岁择期手术患儿,其中男22例, 女38例, 平均年龄6岁, ASAⅠ~Ⅱ级, 患儿体质量约9-30 kg, 采用普通标准喉罩, 依体质量选择1.5~2.5号。使用前喉罩少量充气, 在其背侧涂抹少量润滑剂以减少喉罩在插入过程的阻力, 同时备好气管插管, 以防喉罩置入失败时急用。行肠套叠整复术17例, 疝囊高位结扎术25例,阑尾切除术6例, 鞘状突高位结扎术4例, 隐睾下降固定术8例, 术前无咽喉肿痛, 无气管梗阻, 无张口度受限, 无扁桃体肥大、牙齿松动脱落, 无食管反流, 无肝、肾功能异常,无心血管疾病, 近两周无呼吸道感染, 手术时间<1.5 h。术前禁食禁饮4~6 h, 术后12 h内接受随访。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 小儿患者在解剖、生理、药理学等方面与成人患者的差别很大,正处在生长发育过程中, 各系统组织器官的构造和功能, 随着年龄而发生迅速、急剧的变化, 对疾病和外界刺激的反应也有显著的差别。因此, 必须根据不同年龄期小儿的生理特点, 采用相应的护理方法和麻醉设备、技术等, 使小儿处于平稳合作状态, 从而使小儿安全度过麻醉和手术期, 并在术后恢复良好。

1.2.1.2 术前访视 对于小儿手术术前准备最关键的是禁食禁饮, 婴幼儿哭闹, 小儿自控力差, 对手术有惧怕感, 在手术前1天探视患儿, 特别是学龄前儿童, 要充分关心、爱护、说服患儿, 取得信任, 使其合作。同时介绍一些使他们感兴趣的人和事, 讲述一些与他们年龄相近儿童配合医生成功事例, 激励其配合完成手术。同时与家长沟通, 使其配合完成各项术前准备, 确保手术顺利进行。

1.2.1.3 保持患儿呼吸道通畅 小儿舌体相对较大, 鼻腔、咽喉狭小, 颈部短, 下呼吸道狭窄, 喉反射不完全, 加上术中有些全麻药如氯胺酮等易引起呼吸抑制和喉头痉挛, 有时由于禁食、禁饮不完全, 易引起呕吐、误吸、窒息等［5］。应及时清除呼吸道分泌物, 确保呼吸道通畅。术中用过的器械及时收回, 以免过多、过重器械压在患儿身上, 影响患儿的呼吸循环。

1.2.2 术中护理

1.2.2.1 适当喉罩压力 因为喉罩可使食管下端括约肌张力降低, 因此有可能发生胃内容物返流误吸的危险, 如气囊过于膨胀挤压食管, 易发生胃内容物返流误吸。误吸和返流是术中较易发生的并发症, 也可诱发喉痉挛, 若处理不当会引起吸入性肺炎、肺不张、窒息等严重后果［6］。喉罩维持时,麻醉中由于体位的变动或头的位置改变或麻醉太浅均可使喉罩移位, 特别是婴幼儿, 因此术中应密切观察呼吸道的通畅度。在麻醉维持中应避免麻醉过浅, 正压通气时, 气道压应小于20 cm H2O, 避免胃胀气。

1.2.2.2 避免反复刺激咽喉部 置入喉罩时, 争取一次成功, 避免反复操作而诱发喉痉挛。浅麻醉下置入喉罩容易发生喉痉挛, 应加深麻醉待喉反射消失后再置入喉罩。置入喉罩后, 注意不能托患者的下颌, 否则易导致喉痉挛或者喉罩移位［7］。拔除喉罩后及时清除口腔及喉罩内积存的分泌物, 吸引分泌物时动作要轻, 尽量减少吸引的次数,以防止反复刺激咽喉诱发喉痉挛。当手术结束麻醉变浅后, 及时清除喉罩内积存的分泌物, 在患者完全清醒之前, 不能放掉囊内气体。1.2.2.3 掌握拔除喉罩时机 小儿患者易在深麻醉下拔除喉罩,这样可减少对气管刺激, 降低患儿清醒的烦躁和呛咳带来的腹压的改变, 利于手术切口的恢复, 减少出血的机率。避免在浅麻醉时拔出喉罩, 麻醉太浅, 小儿烦躁发生喉痉挛, 使喉罩拔出困难。拔管时勿托起患者下颌, 因托患者下颌可令膨胀的气囊受压, 易引起术后咽痛。拔除喉罩时应保持充气状态,这样可以使喉罩在被拔出前保持密封状态, 而且便于清除更多的分泌物。对于清醒拔管, 年龄较大的小儿可以按指令张口,年龄较小的小儿在自主张口(哭闹和打呵欠)时拔除喉罩。

1.2.3 术后护理 采用面罩吸氧, 保持气道通畅, 及时清除口腔分泌物, SpO2保持 96% 以上, 密切观察病情, 及时发现喉痉挛前兆。术后12 h随访, 均无出现声音嘶哑, 咽喉肿痛2例。

2 结果

本组60例患儿, 喉罩置入结果：优49例, 占81%, 良9例,占15%, 优良合计96%；差2例, 占3%。SpO2保持在96%~99%。术中自主呼吸下PETCO2(呼气未二氧化碳分压)保持在32~49 mmHg。术毕清醒时间为(14.5±6.5) min。术中无返流、恶心、呕吐、喉痉挛。术后回访无声嘶、咽痛2例。失败2例,均在反复置入喉罩后辅助通气时气道阻力大, 口咽部漏气明显, SpO2均降至90%以下, 为保障安全急行气管插管。

3 结论

喉罩集气管内插管和面罩吸氧的优点, 使用时操作简单。它与面罩相比优势在于：①气体交换良好。②呼吸道容易控制。与气管插管相比优势为：①喉罩置入时对声门无刺激, 不影响气管黏膜纤毛运动, 利于排痰, 能维持气道的自洁作用, 术后肺部并发症少。②置入时血流动力学稳定, 能有效地进行呼吸管理, 保持呼吸道通畅和有效通气, 提高麻醉的安全性。③患者对喉罩的耐受性良好。

喉罩属不稳定气道, 麻醉期或恢复期易出现移位, 术中应注意观察。其次, 消化道和呼吸道不能有效隔离, 要严防呕吐误吸, 术前要严格禁饮食。喉罩并不能完全代替传统的气管内插管, 因此气管插管当属必备。

另外, 小儿喉罩通气手术的成功与否, 与术前的充分准备、术中的默契配合、术后的精心护理有着重要关系。掌握操作规程, 熟悉手术步骤, 配合时思想高度集中, 动作敏捷、迅速, 密切观察病情, 遇各种意外能够应急处理。

［1］ Pennart JH, White PF.The Laryngeal mask airway.It is uses in anest hesiology.Anest hesiology,1993,79:144.

［2］ 赵建英, 林财珠, 杨希馨.喉罩复合硬膜外麻醉在腹部手术中的应用.福建医科大学学报, 2001,35(1):84-85.

［3］ Alexander CA,Lesch AB,Thompson AR, et al.Use your Brain!Anaesthesia, 1988, 43:893-894.

［4］ 易旦冰, 许欣．Proseal喉罩用于全麻妇科腹腔镜手术的护理.现代临床护理, 2008, 7(2):30 -31．

［5］ 王艳屏.小儿的手术护理配合.咸宁学院学报(医学版), 2008, 22(1):70.

［6］ 于泳浩．麻省总医院临床麻醉手册.7 版.天津：天津科技翻译出版社, 2009:424．

［7］ 黄文．第三代喉罩全麻在腹腔镜手术中的应用．右江民族医学院学报, 2002, 4( 5):567-569．

351111 福建省莆田市涵江医院护理部