应用两窗髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的效果观察

白大峰 陈洪亮 霍明哲 许华亮 陈福壮 杨中锋 郑 强

辽宁省沈阳市第十一人民医院骨二科，辽宁沈阳 110001

髂腹股沟入路的手术方法是由Letournel 率先开展的显示髓臼前柱和髂骨体内侧面的入路[1]，国内由孙俊英等[2]最先开展并广泛用于治疗髋臼前壁、前柱骨折和移位。 沈阳市第十一人民医院于2006 年1 月～2012 年1 月对髋臼骨折患者采用改良后的两窗髂腹股沟入路法进行手术治疗，获得良好的效果，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取采用髂腹股沟入路治疗的髋臼骨折病例42 例，男35 例，女7 例；年龄42～68 岁，平均（58±2）岁。 其中因交通肇事受伤29 例，高处坠落伤11 例，重物砸伤2 例。 骨折类型分类：前壁骨折32 例，前柱骨折6 例，前柱+后半横形骨折1 例，双柱骨折3 例，其中前两类骨折使用髂腹股沟入路，后两类骨折使用髂腹股沟入路+后方入路（前后联合入路）。 将42 例患者分为对照组（20 例）和改良组（22 例），其中对照组采用标准的三窗切开复位内固定方法，改良组采用改良后的两窗切开复位内固定。 两组患者的年龄、性别、骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

标准的三窗切开复位内固定方法： 均采用全身麻醉，取仰卧位。 皮肤切口在耻骨联合上方两横指处始于腹中线，向外到达髂前上棘后沿髂嵴延伸，可延长至髂嵴最高处，沿髂嵴切开骨膜，骨膜下剥离腹肌和髂肌在髂嵴和髂骨内板的起点，掀起肌肉显露骶髂关节和骨盆口，用纱布填塞止血。 经切口下半部可显露腹外斜肌健膜、股直肌筋膜， 沿皮肤切口方向切开这些组织直至距腹股沟环1 cm处向外翻开腹外斜肌健膜打开腹股沟管， 显露腹股沟韧带，在切口内侧可见精索或圆韧带，用橡皮条绕过精索或圆韧带，以便牵引拉开。将腹股沟韧带锐性切开留1～2 mm的韧带附着于腹内斜肌、 腹横肌和腹横筋膜的起点上，要小心避免损伤下面的神经血管，股外侧皮神经紧贴腹股沟韧带下方进入股部[3]，在切口的中央下方有动静脉血管，在血管内侧将联合腱自耻骨上的起点处切断，也需在耻骨上方切开一部分腹直肌腱，此时可进入耻骨后间隙，如有出血用湿海绵压迫止血。 此时，在切口中部的血管腔隙内可显露股动静脉血管， 外侧则在肌肉腔隙内可见髂腰肌、股神经和股外侧皮神经、髂腰肌鞘或髂耻筋膜将这两个腔隙分开，锐性切开髂耻筋膜直至耻骨隆起，在此步骤之前先触知髂外动脉的搏动以确保血管束不受损伤，用第二根胶皮条包绕髂腰肌、股神经和股外侧皮神经以利于拉开。 第三根胶皮条绕过动静脉血管。 在牵开髂外血管前必须在血管后内侧方分辨出闭孔神经和血管，要分辨出闭孔动脉分出处的变异是由腹壁下动脉下方分出还是闭孔动脉与髂外动脉另有交通支，形成通畅的吻合,撕裂之后很难止血，有“死亡之冠”之称[4]，然而静脉交通相当普遍而动脉交通支则少见。 如果出现二者之一，则需将动脉或静脉二者均用手术钳结扎、切断，以防止手术中拉断血管而导致难以控制的出血。 骨膜下剥离显露骨盆入口和耻骨上支、四边形骨面，在坐骨大切迹附近放置牵开器时应注意避免损伤臀上静脉或骼内动脉的分支，经显露好的3 个“窗口”前后移动将骨折固定复位，向外拉开髂腰肌和股神经及股外侧皮神经，并向内侧拉开髂外血管，打开第二个“窗口”，经此“窗口”可进入骨盆，观察到四边形骨面以复位后柱骨折；向内拉开髂腰肌和股神经及股外侧皮神经，经第一个“窗口”观察整个髂骨内窝、骶髂关节和骨盆入口；在此“窗口”操作时，应经常触诊检查髂外动脉的情况，必要时向内侧拉开髂外血管以便进入上耻骨支和耻骨联合[5]。 如骨折类型为前柱+后半横形骨折、双柱骨折患者，采用全身麻醉，漂浮体位，选用前后联合入路切口。

采用改良后的两窗切开复位内固定方法：改良后的两窗髂腹股沟入路采用的麻醉方法和体位同对照组。 手术时只需暴露内侧及外侧两个“窗口”即可对髋臼进行复位，安置钢板时可紧贴耻骨表面建立内外侧窗的通道, 将解剖型钢板沿骨面插入后按设计好的解剖位置用镙钉固定可靠后，大部分骨折即可复位，若四边行面骨折严重，可通过外侧窗进行钢板或镙钉固定。术中减少了对中间窗解剖结构的损伤，降低手术风险及减少手术时间。

1.3 术后处理

常规应用抗生素预防感染3～5 d， 引流液体量＜50 mL时拔除引流管，通常不超过3 d。手术后第2 天起进行被动功能训练，直腿抬高练习，持续被动运动器辅助屈髋屈膝锻炼，8 周后开始扶双拐下床部分负重， 逐渐增加负重量，4～6 个月基本完全负重练习。

1.4 观察指标

观察手术时间、术中出血量，并常规进行术后X 线片检查。

1.5 疗效判定标准

据Matta 影像学评分[6]进行疗效判断。 Matta 影像学评估标准： 骨折移位＜1 mm 为优，1 mm≤良＜3 mm，3～5 mm为可，＞5 mm 为差。 优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计分析， 正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t 检验；计数资料采用确切概率法。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和改良组手术时间分别为（98.15±10.23）min 和（55.46±9.15）min，两组比较差异有统计学意义（t = 1.790，P ＜0.05）。 术中出血量分别为（520.4±54.0）mL 和（232.0±25.6）mL，两组比较差异有统计学意义（t = 1.846，P ＜0.05）。据Matta 影像学评分[6]进行疗效判断，对照组和改良组优、良、可、差的病例数分别为17、2、1、0 例和16、4、2、0 例，两组优良率比较差异无统计学意义（95% 比91%，P ＞0.05）。术后无切口感染发生，继发创伤性关节炎各1 例，均予止痛对症治疗，未进行二期全髋关节置换术。

3 讨论

髋臼骨折多为高能量暴力性骨折，常见于车祸伤或坠跌伤。髋臼骨折的特点为移位明显，髋臼极不稳定。患者若得不到正确及时的治疗，致残率极高。 手术入路的选择是治疗髋臼骨折的关键，良好的骨折复位和固定决定治疗效果的好坏，而良好的手术入路和显露是骨折复位和固定的关键[7]。 髋臼骨折手术入路的选择宜遵循以下几点原则：首先充分显露骨折部位，力求解剖学复位，利于操作固定，同时避免损伤血管和神经，尽可能少的剥离附着于骨盆外侧的臀肌。

自从Letournel 正式报道通过髂腹股沟入路治疗髋臼骨折以来，该入路得到迅速普及到基层医院，使髋臼骨折的治疗效果得到极大的提高，各种改良方案层出不穷。 髋臼前方手术入路包括Smith-Petersen 入路、髂腹股沟入路、髂股入路、Stoppa 入路等[8]。 近年来国内外学者提出了许多改良的手术切口，2002 年Kloen 等[3]提出改良的髂腹股沟入路是髂腹股沟下入路的雏形，此手术方式对低位前壁骨折和髋关节的暴露较以往的切口充分。2009 年Lefaivre 等[9]提出的改良髂腹股沟入路，为髂腹股沟入路+Smith-Peterson 的远端入路，可以经前方切口直视切开关节囊，必要时还可以前脱位股骨头， 但相对于Kloen 法手术创伤较大，髂嵴截骨范围大，因此入路并无太多优势。 Seryed 等[10]于2010 年报道采用髂腹下入路对17 例T 形、Tile C1 型骨盆骨折、髋臼发育不良进行治疗，取得较满意的效果，疗效与Farid[11]报道的一致。 髋臼骨折的情况十分复杂，还没有一种手术入路能够合适的处理全部类型的骨折。 笔者体会标准的三窗髂腹股沟入路有以下缺点：手术时间长，切口显露相对繁琐。 显露过程中容易损伤闭孔动脉的耻骨支，并发症较多。本资料中笔者采用改良后的两窗切开复位内固定治疗髋臼骨折，其具有创伤小、解剖相对简单、手术时间短等优点，而临床疗效与标准的三窗髂腹股沟入路法比较差异无统计学意义。

总之，笔者认为对于采用髂腹股沟入路切口患者能争取用两窗复位的就不必开三窗， 其固定的可靠程度无差别，并能降低术中的操作难度及减少相关副损伤，减少术中、术后的并发症。 本资料由于手术例数较少，随访时间短，远期疗效仍有待进一步通过长期随访研究证实。

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[6] Matta JM，Merritt PO. Displaced acetabular fractures [J]. Clinical Orthop，1980，151（6）：81.

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