寻常疣的治疗进展

王文娟 赵梓纲

解放军总医院皮肤科，北京 100853

疣是人类乳头瘤病毒（HPV）感染引起，根据其发病部位和临床表现将疣分为寻常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣、口腔疣、咽喉疣和疣状表皮发育不良。 寻常疣可发生于身体任何部位，常好发于手指、手背、足缘等处，它的病原体是 由 乳 头 瘤 病 毒HPV1、2、4、7、27、28、29、48、63 感 染 引起，其病程与机体免疫有重要关系，免疫缺陷者发病率高，且细胞免疫、体液免疫对防御疣的发生、发展起重要作用。约65%的寻常疣可在2 年内自然消退，但患者往往因为身体不舒服或是美观而要求治疗。 目前其治疗方法很多，主要以破坏疣体、调节局部皮肤生长、刺激局部或全身免疫反应为主要手段，包括有药物治疗、物理治疗和外科手术切除等[1]。 传统疗法存在创面大、易感染、难愈合、治疗痛苦、易复发等问题，尤其是儿童不易配合，5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗法虽费用较贵，但对增生的疣体及亚临床感染有“光到病除”的功效[2]，脉冲染料激光具有损伤小、见效快、对日常生活影响小等优势，现对目前国内外临床治疗寻常疣的方法及进展综述如下：

1 局部外用药物治疗

1.1 水杨酸

水杨酸是一种无色透明的有机酸，5%～20%的浓度对角质层有迅速的角质松解作用，然后剥脱。这种角质剥脱剂缓慢破坏HPV 感染的表皮，使其角质层脱落或变薄。 水杨酸较其他治疗方法的优势在于经济，是非处方药，并且副作用小，但其治疗起效缓慢，有报道其治疗时间长达12周，因此为达到好的治疗效果，需向患者详述使用方法和疗程，需首先用温水浸泡皮损5 min， 然后用金刚砂搓掉厚的皮肤，外用水杨酸制品后可以用胶带封包，如出现严重的红肿、疼痛、瘙痒需停止用药[3]。 水杨酸耐受性好，其常见的不良反应是轻微的皮肤刺激，且不能用于面部，因其可导致皮肤的色素沉着。

1.2 氟尿嘧啶

氟尿嘧啶是一种细胞毒类药物，它是脱氧核苷酸合成酶的抑制剂，干扰核苷酸和DNA 的生物合成，破坏病毒的繁殖，加速细胞的凋亡，使疣组织变性、坏死，最终致使疣体红肿脱落。外用时要将疣体表面擦破从而有利于药物渗入，引起疣体血管阻塞，导致疣体营养受阻，从而加速疣体脱落。 该方法简单易行，且疗程短、费用低，值得推广应用。

1.3 咪喹莫特

咪喹莫特是一种免疫调节剂，可直接增强B 细胞活性或间接增强T 细胞活性，从而产生抗病毒作用。1997 年美国联邦药物管理局已通过咪喹莫特用于肛门生殖器疣，但其用于非生殖器疣还未得到评估。有报道5%咪喹莫特用于非生殖器疣，每日1 次，1 周连用5 d，患者坚持用16 周或直到皮损消退，30%患者可达到疣体完全清除，26%患者有大于50%疣体消退，随访32 周无复发[4]。周勇等[5]外用5%咪喹莫特乳膏治疗扁平疣，有效率达79.4%，治疗前后皮损数量差异有统计学意义。该治疗主要的劣势是价格昂贵且治疗周期长，但其疼痛小，且较其他治疗损伤小，可应用于儿童。

1.4 斑蝥素

斑蝥素是从中药斑蝥中提取的，它可以使表皮细胞坏死，棘层松解，并通过作用于线粒体导致水疱的形成。 将斑蝥素外用于表面削过的疣体， 并封包24 h，2 周左右形成水疱并愈合，1～3 周重复1 次，对于寻常疣、跖疣、甲周疣治愈率高达80%[6]。 外用斑蝥素无疼痛刺激，且不留瘢痕，仅在形成水疱时会有痛觉，并形成环形红斑。

1.5 腐蚀剂

1.5.1 石炭酸 石炭酸系苯酚类，是一种腐蚀剂，高浓度的石炭酸有很强的化学性剥脱作用，有报道用80%石炭酸和液氮治疗手部的寻常疣，观察疗效，统计学上无差异[7]。 其治疗的副作用有局部烧灼感、红斑、瘢痕、色素脱失、疼痛、感染等，不可用于妊娠及哺乳期妇女，并且治疗疣体不可过大、面积不宜过广，以免人体吸收石炭酸后出现肾小球肾炎和心律失常等。

1.5.2 硝酸银 硝酸银有杀菌作用，杀菌能力较强，抑菌作用持久，10%以上水溶液或硝酸银棒有腐蚀作用[1]，有报道10%硝酸银与安慰剂对照治愈率达63.3%， 差异有统计学意义[8]。 且硝酸银与手术、烧灼、激光等比较，具有经济、创面浅小、不出血、黏膜损害轻、不易感染等优势。

2 局部注射药物治疗

2.1 皮损内注射平阳霉素

平阳霉素系国产的新型抗癌抗生素， 其分子结构与国外的博莱霉素A5相同，有抗增殖、抗病毒的作用。 它抑制血管内皮细胞，阻断皮损区血液供应，并抑制细胞有丝分裂，干扰细胞的正常生长代谢，从而使疣体缺血、萎缩、脱落[9]。在疣体基底部注射平阳霉素，根据疣体大小每处皮损每次注射0.05～0.2 mL，每2 周重复治疗1 次，其浓度配比为8 mg 平阳霉素注射液用5 mL 利多卡因稀释，该治疗主要的不良反应是间质性肺炎和肺纤维化。

2.2 皮损内注射念珠菌属和流行性腮腺炎病毒抗原

皮损内注射念珠菌属、腮腺炎病毒、发癣菌属皮试抗原治疗疣可以获得很好的疗效[10]，包括未接受注射的远端疣损害也能得到一定的缓解。 美国阿肯色大学皮肤科Horn 教授进行了一项随机单盲安慰剂对照临床试验，将念珠菌属抗原、腮腺炎病毒抗原及发癣菌皮试抗原注射于皮损内，试验分为抗原单独注射组、抗原与干扰素α-2b 联合注射组、干扰素α-2b 单独注射组、生理盐水注射组，结论是抗原单独注射组治愈率为60%， 生理盐水注射组为24%，皮试抗原注射组反应率显著高于对照组，且与病毒种类和主要的组织相容性抗原复合物无关。皮损缓解与外周血单核细胞增生反应相关， 提示细胞介导的HPV 特异性免疫反应在疣的清除中发挥一定的作用。该治疗通常容易耐受，其最主要的不良反应就是瘙痒，但接受这种治疗之前患者需进行测试，该治疗仅适用于对那些皮试抗原有免疫应答的患者。

2.3 干扰素

干扰素具有抗病毒、抗增殖、抗肿瘤和免疫调节作用，有报道病灶内注射干扰素α-2a，有效率达79.1%，尤其适用于单个难治跖疣[11]，该治疗联合其他方法复发率低，治疗安全、有效。

3 全身治疗

3.1 免疫调节剂

3.1.1 卡介菌多糖核酸 卡介菌多糖核酸的主要作用是调节机体免疫水平，增强机体的抗感染和抗过敏能力。 其治疗病毒疣的可能机制是使T 辅助细胞增加及免疫调节指数升高，从而增强细胞免疫功能，增强自然杀伤细胞功能，刺激网状内皮系统激活[12]。 申悦等[13]报道卡介菌多糖与CO2激光对照末次治疗后1 个月时， 治疗组显效率为78.6%，对照组显效率为77.3%；末次治疗后3 个月时，治疗组显效率为96.4%，对照组显效率为68.2%。治疗组除注射部位轻微疼痛外，无其他不良反应发生。

3.1.2 硫酸锌 饮食中的锌元素对人体的免疫系统有很重要的作用，如果缺乏就会导致免疫力下降，基于此，有报道在一安慰剂控制试验中，口服硫酸锌治疗难治性疣，硫酸锌组完全缓解率达87%，而安慰剂组无缓解[14]。

3.1.3 西咪替丁 西咪替丁是一种H2受体拮抗剂， 用量达到20～40 mg/kg 高剂量的西咪替丁可被用作免疫调节剂，它通过增加淋巴细胞增生而抑制T 细胞的功能，从而增强细胞介导的免疫反应。在一回顾性研究中，评估216例口服西咪替丁的跖疣患者，其结论是该治疗安全有效[15]。

3.2 维A 酸类

维A 酸类药物破坏表皮的生长和分化，它也是一种免疫调节剂，可下调受感染细胞中HPV 的复制，有报道每日口服阿维A 酯， 疗程3 个月，80%的儿童达到皮损完全消退，另20%部分消退。 马嘉敏等[16]报道口服阿维A 联合冷冻治疗与单独冷冻比较， 前者有效率为88.57%， 后者为56.67%，两组比较差异有统计学意义。 但维A 酸类药物具有皮肤、神经毒性，还具有致畸作用，因此要严格筛选适应证，仅对皮损较多、面积较大、顽固复发的患者适用，并且治疗过程中要严格监测肝肾功能和血脂水平。

3.3 中药

疣中医称“千日疮”，中医认为， 是由风邪侵入肌肤而变生，或由肝虚血燥、肝失血荣、筋气不荣而外发。 治疗则以平肝潜镇、柔肝软坚为主，兼以清热解毒、和血通经。 现代医学研究证实薏苡仁、大青叶、板蓝根、木贼具有良好的抗病毒作用，同时板蓝根、薏苡仁还具有免疫调节作用；马齿苋能促进上皮细胞功能的正常化；红花、香附有改善外周组织微循环、促进皮肤代谢和阻止疣体增生的作用。 目前采用的方法很多，但疗效都很难肯定[17]。

4 物理治疗

4.1 液氮冷冻治疗

液氮冷冻一般作为二线治疗，其作用机制是使病毒感染的角蛋白细胞坏死，或是通过细胞介导的炎症反应清除疣体。 液氮冷冻使细胞脱水，疣体组织水分外渗，细胞内外形成冰晶，局部血流瘀滞，血管内血栓形成，微血管闭塞，组织坏死脱落后形成新生上皮组织[18]。 虽然早期的研究认为局部外用水杨酸优于液氮冷冻，但据报道的随机对照试验证实冷冻效果优于外用水杨酸[19]。

4.2 激光治疗

4.2.1 CO2激光 CO2激光发射10 600 nm 红外线，是一种现代手术电极波， 可使疣体组织瞬间升温达100℃并汽化皮损，而不损伤周围正常组织。 一个聚焦的CO2激光束可以被用作手术刀，切除疣体至皮下组织后，由散焦光束，在疣的基底部汽化而达到干净的手术视野[20]。 其止血效果好，治疗快速，患者痛苦小，创面在1 周左右可愈合，且可用于免疫抑制患者。 但CO2激光治疗的烟气中发现有HPV DNA，需注意防护。

4.2.2 脉冲染料激光 脉冲激光的作用机制是，利用疣体周围毛细血管中的氧合血红蛋白选择性吸收585 nm 的黄光光束，达到使毛细血管凝固、阻断毛细血管及抑制疣体生长的效果。 同时脉冲激光所产生的光热效应也可以杀灭HPV，二者相加可有效治疗寻常疣[21]。有报道脉冲染料激光的治愈率可达48%～95%， 与传统冷冻等治疗方法比较其治愈率无统计学差异[20]。脉冲激光具有高度选择性，治疗只破坏疣体，很少影响周围正常的皮肤，除局部色素短暂改变外，几乎无出血、糜烂、感染和产生永久性瘢痕等副作用和并发症。

4.2.3 Nd：YAG 激光 Nd：YAG 激光的主要波长是1064 nm，仍属于红外线区域，其作用机制目前不完全明确。 疣的真皮乳头血管扩张，有报道用长脉冲Nd：YAG 激光器治疗疣体7 d 后， 用光学显微镜观察发现表皮真皮交界处分离，表皮坏死并红细胞外渗，除此之外真皮破坏的血管周围有密集的炎症反应， 这种破坏可能会切断疣的营养供给，并破坏快速分裂包含HPV 的表皮细胞。 据报道该治疗全部清除率可达96%， 且寻常疣一次治疗后的清除率非常高，可以达到72.6%[22]。 该治疗方法安全、有效，值得推广。

4.3 微波治疗

微波较激光具有止血功能好、无强光刺激、无刺鼻烟尘等优点。 它的作用原理是：组织内分子（尤其是水分子）在微波交变外电场的作用下， 以2450×106/s 频率高速运动、变化，产生巨大振荡摩擦，使机体组织在很小的范围内瞬间产生高温，使组织发生凝固性坏死[23]。治疗过程中要注意：①因为高频电流能使起搏器失效，故使用起搏器的患者，不能用此疗法；②附近不可有酒精、乙醚、氯乙烷等易燃品，如用酒精消毒皮肤，应待其完全挥发后，再进行治疗；③术后局部应保持干燥和清洁，避免引起感染；④需注意避免骨或软骨的损伤[24]；⑤微波治疗后最好去除表面凝固物，然后仔细刮除底部豆腐渣样物质，如果仍有小出血点可再次用微波凝固止血，伤口一般不包扎，清除凝固物可防止感染、彻底清除未被杀死的病毒组织，减少复发率[25]，其损伤小、见效快、疗效肯定，建议推广使用。

4.4 同位素敷贴治疗

放射性同位素敷贴治疗的作用原理是，利用核素发射β 射线，使局部病灶产生电离辐射生物效应，使组织内生物活性大分子结构和性质遭受损害，导致细胞繁殖能力丧失、功能和代谢紊乱失调、病变细胞衰老或死亡，从而达到治疗目的[26]，对周围正常组织及全身无影响，治愈后一般无瘢痕。 目前常用的有两类敷贴器，一种是由使用单位临时配制成一种敷贴药片，多选用放射性核素32P，另一种是核素生产厂家提供的商品敷贴器， 多是采用放射性核素90锶。 有报道90Sr-90Y 敷贴治疗225 枚跖疣的治愈率达95.11%，明显高于其他疗法[27]。90Sr-90Y、32P 发射纯β 放射性核素，所放出的射线在3～4 mm 厚的皮肤部位被吸收，所以不损伤深层组织， 并且病变组织对β 射线较正常组织敏感，增生的病变细胞在β 射线的作用下活性降低，逐渐萎缩、变性、死亡，最后达到治愈目的[28]。 同位素敷贴治疗特点：治疗彻底、不留瘢痕，方法简单、经济、无痛、无痒，尤其适应于儿童。

5 5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗

5-氨基酮戊酸（ALA）是体内血红素合成的前体物质，其本身无光敏性。外用ALA 后，其靶向性聚集于HPV 感染的细胞中，在有氧条件下，细胞内ALA 经过一系列酶反应后，通过线粒体内膜上原卟啉氧化酶作用形成PpⅨ，PpⅨ具有很强的光敏性，用适当波长的光源照射，靶组织发生光动力敏化反应而产生大量的单态氧等活性氧物质，同时释放出荧光， 这些活性氧物质使蛋白质结构发生改变，酶的活性丧失，脂质过氧化，最终导致生物膜结构和功能改变、破坏，造成细胞器损伤、DNA 的分子结构损伤，导致生物大分子光氧化失活，其还能造成疣体中的微血管急性损伤，引起血管阻塞，造成局部缺血和增生细胞死亡，但对正常细胞无影响[29-30]。 已报道的文献中，光动力治疗前外用角质层分离剂，或是尽可能多的剥去角质层，王明等[2]报道ALA-PDT 疗法治疗寻常疣较冷冻疗法，不仅美容效果好、复发率低，同时不良反应少且轻微，尤其适用于面部等特殊部位，但因其价格昂贵，且一次治疗后不能立即清除疣体，降低了患者治疗的信心和依从性，临床很难推广，需积极寻找更安全有效且廉价的光敏剂。

6 外科切除

刮除疣体后烧灼是早期并仍然广泛应用的治疗方法，据报道成功率达65%～85%，但复发率也高至30%[20]，外科切除因其痛苦大并容易形成瘢痕，且因为原发皮损处病毒的潜伏感染，容易复发，不作为推荐治疗方法。

7 自体疣移植

将自体疣包埋于皮下组织内，正常情况下，因表皮缺乏血管和淋巴管，表皮抗原不进入体内，本法通过植入病毒疣体而载入病毒抗原，其进入体内与免疫细胞接触激活自身免疫系统，产生相应的免疫反应，形成特异性的细胞免疫、体液免疫，出现抗病毒的作用。冉从荣[30]报道48 例寻常疣中，痊愈46 例，无效2 例，痊愈率为95.83%。自体疣皮下埋植是治疗多发性病毒疣的一种简单、经济、安全、有效的方法，但术中应注意必须确定疣组织植于皮下，以防产生种植疣。

8 展望

目前治疗寻常疣的方法有很多，但如何选择最佳的方案仍很困难，尤其是对一些多发、反复发作的患者。 有创的方法痛苦且需要很长一段时间恢复，局部外用药物治疗又需要患者依从性好，且治疗时间较长，并且所有治疗均不能保证不复发，因为其复发是不可预知的。 疣的治疗往往要求个体化，选择治疗方法时应考虑到患者之前已经用过哪些方法，患者的年龄、免疫状况，感染的部位，疣的类型、大小、数目，持续时间，治疗的有效性、费用，以及患者对治疗的需求和依从性等，并且局部配合全身治疗，综合调理治愈率更高。

将来的研究应集中于抗HPV 病毒的治疗，目前的HPV疫苗主要是针对一些致癌的高危HPV 类型，包括预防性和治疗性两大类，预防性疫苗是通过诱导体液免疫使机体产生抗体，结合进入人体的HPV，从而清除病毒。治疗性疫苗是将HPV 的致癌蛋白E6、E7 蛋白作为抗原通过刺激细胞免疫应答清除病毒感染[31]。预防性病毒性疫苗分为单价、多价和嵌合型疫苗， 其中多价疫苗目前较成熟的是针对HPV16、18 的二价疫苗和针对HPV6、11、16、18 的四价疫苗，有报道1 例31 岁的多发寻常疣白人患者，用四价体疫苗治愈[32]，其作用机制可能与HPV 疫苗可以交互保护其他相关的菌株有关。 将来也可能出现针对低危HPV 类型所致皮肤疣的疫苗。

[1] 赵辨，徐文严，毕志刚，等.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2009：414-418.

[2] 王明，叶发舜，傅珊虹，等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗寻常疣的临床观察[J].临床皮肤科杂志，2012，41（7）：442-443.

[3] Mulhem E，Pinelis S. Treatment of nongenital cutaneous warts [J]. Am Fam Physician，2011，84（3）：288-293.

[4] Lipke MM. An armamentarium of wart treatments [J]. Clin Med Res，2006，4（4）：273-293.

[5] 周勇，赵梓纲，李恒进.外用咪喹莫特治疗扁平疣的疗效观察[J].军医进修学院学报，2010，31（5）：452-453.

[6] Kwok CS，Gibbs S，Bennett C，et al. Topical treatments for cutaneous warts [J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2012， （9）：CD001781.

[7] Banihashemi M，Pezeshkpoor F，Yazdanpanah MJ，et al. Efficacy of 80% phenol solution in comparison with cryotherapy in the treatment of common warts of hands [J]. Singapore Med J，2008，49（12）：1035-1037.

[8] Ebrahimi S，Dabiri N，Jamshidnejad E，et al. Efficacy of 10% silver nitrate solution in the treatment of common warts：a placebo-controlled，randomized，clinical trial [J]. Int J Dermatol，2007，46（2）：215-217.

[9] 何静.平阳霉素局部注射治疗寻常疣与跖疣临床疗效分析[J].中国医疗前沿，2008，3（14）：68-69.

[10] Horn TD，Johnson SM，Helm RM，et al. Intralesional immunotherapy of warts with mumps，Candida，and Trichophyton skin test antigens：a single-blinded， randomized，and controlled trial [J]. Arch Dermatol，2005，141（5）：589-594.

[11] Aksakal AB，Ozden MG，Atahan C，et al. Successful treatment of verruca plantaris with a single sublesional injection of interferon-alpha2a [J]. Clin Exp Dermatol，2009，34（1）：16-19.

[12] 赵伟强，王慧，谭礼智.卡介菌多糖核酸对干扰素的诱生和促诱生活性[J].湖南医科大学学报，1990，15（1）：34-37.

[13] 申悦，李迎，高嵩.卡介菌多糖核酸治疗多发性寻常疣的临床观察[J].中国医刊，2012，47（1）：66-67.

[14] Al-Gurairi FT，Al-Waiz M，Sharquie KE. Oral zinc sulphate in the treatment of recalcitrant viral warts：randomized placebo-controlled clinical trial [J]. Br J Dermatol，2002，146：423-431.

[15] Mullen BR，Guiliana JV，Nesheiwat F. Cimetidine as a first-line therapy for pedal verruca：eight-year retrospective analysis [J]. J Am Podiatr Med Assoc，2005，95：229-234.

[16] 马嘉敏，刘霞.阿维A 联合冷冻治疗多发性寻常疣35 例[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24（12）：1175-1176.

[17] 王冬阳，孙文晛.中西医结合疗法治疗多发性跖疣[J].光明中医，2012，27（4）：776-777.

[18] 曾丽萍，廖新玲，陈淑清.液氮冷冻治疗丝状疣临床疗效[J].观察临床皮肤科杂志，2006，35（5）：328.

[19] Bruggink SC，Gussekloo J，Berger MY，et al. Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for cutaneous warts in primary care： randomized controlled trial [J]. CMAJ，2010，182（15）：1624-1630.

[20] Lipke MM. An armamentarium of wart treatments [J]. Clin Med Res，2006，4（4）：273-293.

[21] 毕晓东.585nm 脉冲染料激光治疗儿童掌跖寻常疣72 例疗效观察[J].陕西医学杂志，2008，37（10）：1359-1360.

[22] Han TY，Lee JH，Lee CK，et al. Long-pulsed Nd：YAG laser treatment of warts：report on a series of 369 cases [J]. J Korean Med Sci，2009，24（5）：889-893.

[23] 宋雪英，攸连秀，卜亚云.微波治疗跖疣临床疗效观察[J].Journal of Chinese Physician，2003，5（3）：394.

[24] 解兵，王继双.微波治疗寻常疣158 例临床观察[J].中国实用医药，2010，5（4）：118-119.

[25] 凌伟军，刘忠绪，林子刚，等.微波治疗皮肤病281 例[J].人民军医，2002，45（6）：355-356.

[26] 马玉波，黄钢，康向东，等.32P 敷贴和激光治疗手足寻常疣[J].核技术，2004，27（5）：370-374.

[27] Gibbs S，Harvey I，Sterling J，et al. Local treatments for cutaneous warts [J]. BMJ，2002，325（7362）：461.

[28] 高微，王乐，刘卫兵.敷贴联合卡介菌多糖核酸治疗甲周疣疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2012，28（8）：604-605.

[29] 周汛，罗永丽，凎正秋，等.艾拉光动力治疗尖锐湿疣及多发性跖疣临床疗效观察[J].重庆医科大学学报，2010，35（2）：278-280.

[30] 冉从荣.自体疣皮下埋植治疗多发性病毒疣83 例[J].临床医药，2010，19（13）：75.

[31] 王芬，高国兰.人乳头病毒及其疫苗的研究进展[J].肿瘤防治研究，2011，38（8）：968-970.

[32] Venugopal SS，Murrell DF. Recalcitrant cutaneous warts treated with recombinant quadrivalent human papillomavirus vaccine （types 6，11，16，and 18）in a developmentally delayed，31-year-old white man [J]. Arch Dermatol，2010，146（5）：475-477.