急性肺动脉血栓栓塞症临床治疗分析

李标兵

河南省温县人民医院呼吸科，河南温县 454850

急性肺动脉血栓栓塞症（PTE）在临床占有较高的发生几率，主要由右心或静脉系统栓子进入肺循环，导致广泛肺动脉主干或分支栓塞，肺循环出现障碍所致。临床症状多样，以气促及呼吸困难最为多见，其次还包括心悸、胸痛、咳血等，对患者生命构成了严重威胁。且及时明确诊断，并制定有效方案及时治疗是改善预后，保障患者生存质量的关键。本研究选取40例急性肺动脉血栓栓塞症的患者作研究对象，均为我院2010年2月～2013年3月收治，依据病情分别采用抗凝治疗及溶栓联合抗凝治疗，比较治疗前后相关指标变化情况，并记录预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取对象共40例，男21例，女19例，年龄26～80岁，平均（62.7±2.4）岁，其中≥60岁24例，占60%。病因：冠心病10例，扩张性心肌病1例，高血压8例，恶性肿瘤1例，近期手术史6例，慢性阻塞性肺部疾病1例，吸烟4例，感染性疾病2例，糖尿病4例，口服避孕药1例，感染性疾病2例。临床症状：胸骨后烧灼感1例，呼吸困难32例，抽搐1例，胸闷13例，心前区不适1例，胸痛9例，心悸1例，咯血4例，晕厥5例，咳嗽4例。咯血、胸痛、呼吸困难“三联症”1例。体征：血压下降5例，发绀22例，气促10例，颈静脉充盈8例，下肢水肿10例，肺动脉瓣第二音亢进9例，心动过速9例。

1.2 方法

针对无溶栓禁忌，急性肺动脉血栓栓塞呈大面积及次大面积的患者行溶栓与抗凝联合治疗。具体为取生理盐水50mL+尿激酶20kU/kg，2h内以注射泵的形式输入，结束溶栓治疗后每4小时对患者的活化部分凝血酶时间（APTT）行一次检查，所恢复情况经检查示＞2倍正常值，可皮下注射低分子肝素。剂量为0.1mL/kg，2次/d，取华法林在24～48h后口服，以3～5mg/d为初始剂量，至少与低分子肝素重叠4～5d，行2d的连续测定，至国际标准化比例（NR）达2.5时，低分子肝素可停用，以3个月为1个总疗程。针对无抗凝禁忌证，非大面积急性肺动脉血栓栓塞症的患者及有溶栓禁忌证大面积或次大面积栓塞者行抗凝治疗，采用华法林、低分子肝素的用法同溶栓联合抗凝方法。并密切监测生命体征。

1.3 效果评定[1]

治愈：临床症状及体征基本消失，疼痛消失；有效：临床症状部分消失，疼痛减轻；无效：上述临床症状无明显变化。

1.4 统计学分析

2 结果

本组患者行下肢血管超声检查35例，对下肢深静脉血栓确诊22例，占62.9%。均行D-二聚体检查，敏感度达97.5%。CT肺动脉造影检查对本病确诊30例，占75%；肺动脉造影确诊10例，占25%。溶栓联合抗凝治疗12例，治愈8例，占66.7%；有效4例，占33.3%，为100%有效率。单纯抗凝治疗28例，治愈16例，占57.1%；有效11例，占39.3%，无效1例，占3.6%，总有效率为96.4%。治疗后与治疗前比较动脉血氧饱和度、动脉血氧压明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后相关指标比较（± s）

时间 n 动脉血氧压（mm Hg） 动脉血氧饱和度（%）术前 40 58.4±1.6 84.3±2.4术后 40 88.3±1.6 96.2±1.7 t 4.198 4.256 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

临床心血管疾病常见类型中，肺栓塞较为多发和常见，且病死率呈较高水平。因缺乏特异性临床表现，故临床对本病的认识及制定相关措施防治不到位，故极易误诊，误诊疾病包括心包炎、心肌梗死、胸膜炎、肺炎等，需引起临床高度重视[2]。深静脉血栓形成（DVT）为诱导急性肺动脉血栓栓塞症的血栓来源，实际上急性肺动脉血栓栓塞和DVT为同一疾病发展过程中在不同阶段、不同部位的表现，共同以静脉血栓栓塞症（VTE）命名。大部分导致急性肺动脉血栓栓塞形成的血栓均来自下肢深静脉[3]。结合本次研究显示，糖尿病、年龄≥60岁，吸烟、手术均为诱发肺栓塞的高危因素，肺栓塞合并冠心病、高血压等心脏疾病的患者占较高比例。故需引起重视，在就诊时以心脏疾病为主诉的患者，采取规范治疗效果不佳时，需警惕急性肺动脉血栓栓塞症[4]。

急性肺动脉血栓栓塞在临床表现上缺乏特异性，呈多样化表现，症状轻重程度不一。结果本次研究显示，症状仍以呼吸困难为主，其次为晕厥、胸闷、胸痛等，典型肺栓塞三联症占比例较小[5]。故对三联症在诊断过程中过分强调，易漏诊和延误诊断。对于存在高危因素，且有不明原因晕厥、呼吸困难、胸痛、胸闷时，需考虑为肺动脉血栓栓塞。急性肺栓塞采用D-二聚体检测时有高度敏感性，但特异度相对较低，与本次研究结果一致，故D-二聚体检测值＞0.5mg/L时，急性肺栓塞可排除。血气分析二氧化碳分压和动脉血氧分压下降，可起到提示肺栓塞的作用[6]。如肺动脉干、右心室、右心房在心脏超声检查中发现有血栓，可为诊断提供可靠的参考依据。超声心动图便捷、安全，可辅助用于肺栓塞的检查[7]。

选择性直接肺动脉造影和螺旋CT检查为公认的对肺栓塞检查的手段，螺彷CT具有敏感、安全、无创、可靠的优势，近年来在肺栓塞的诊断中发展应用，为首先诊断本病的方法，可对主肺动脉及其分支较好显示，肺动脉2～3级分支内血栓的记、部位，内腔受损情况、与管壁的关系均可清楚显示，为诊断和鉴别诊断肺栓塞提供了依据[8]。虽主肺动脉至肺段动脉栓塞采用螺旋CT检查有较高准确性，但远端动脉内栓塞和亚肺段动脉水平诊断易受干扰，可靠性较低，故常将螺旋CT与同位素肺灌注通气扫描联合应用，以使诊断率提高[9]。选择性直接肺动脉造影特异性达97%，敏感性达98%，且在对肺栓塞诊断的同时，可行介入治疗。但因肺动脉造影为有创检查，故对技术有较高要求，故不作为常规检查[10]。肺栓塞一经确诊，即需制定方案规范治疗，针对无抗凝禁忌证，非大面积急性肺动脉血栓栓塞症的患者及有溶栓禁忌证大面积或次大面积栓塞者28例行抗凝治疗，有效率为96.4%。华法林至少应用3～6个月，对肺发肺心病、复发性VTE、长期有危险因素存在者，需延长抗凝时间，部分病例需终生抗凝。无溶栓禁忌，且急性肺动脉血栓栓塞为大面积及次大面积的患者12例，行溶栓联合抗凝治疗，为100%有效率。治疗后与治疗前比较动脉血氧饱和度、动脉血氧压明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，急性肺动脉血栓栓塞症临床表现多样，需明确诊断，依据病情行针对方案治疗，积极抗凝及溶栓，可提高治疗效果，保障患者生命安全。

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