腹腔镜阑尾切除术的临床应用

王德辉

腹腔镜阑尾切除术的临床应用

王德辉

LA是随着腹腔镜外科技术的发展而兴起的一种新的手术方法。其优点是并发症少、安全、创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹壁瘢痕小等优点。作者结合临床经验将其适应证、禁忌证、术前准备、手术方法、步骤及并发症、术后处理进行总结。

腹腔镜；阑尾切除术；临床应用

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)是一种新兴的腹腔镜外科技术, 同时也是阑尾炎切除术的一种最新的手术方法。伴随着此技术的逐渐发展与遍及, 国内很多的医生也逐步认识到了它的优越性, 各个医院也相继开展了腹腔镜阑尾切除术。吉林省梨树县中医院已有5年的腹腔镜阑尾切除术历史。共行LA 203例, 取得满意效果。作者总结临床经验, 将其适应证、禁忌证、术前准备、手术方法、步骤及并发症、术后处理等总结如下。

1 LA的适应证

1.1 急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎。

1.2 慢性右下腹痛和慢性阑尾炎的患者。

1.3 怀疑为急性阑尾炎的右下腹急腹症者, 特别是绝经前的妇女, 需排除其他疾病者。

1.4 阑尾炎穿孔者,具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。

1.5 儿童患者同样适于腹腔镜阑尾切除术。

1.6 妊娠前六个月进行腹腔镜阑尾切除术并非禁忌证, 同样也是安全的。

2 LA的手术禁忌证

2.1 心肺等重要脏器的疾病不能耐受全身麻醉的。

2.2 有过腹部手术史或者患有其他疾病能够导致腹腔严重粘连者。

2.3 隔疝的患者。

2.4 妊娠妇女(6个月以上的)。

2.5 凝血功能障碍者。

2.6 阑尾包块、阑尾周围脓肿、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者, 怀疑阑尾类癌或阑尾癌。

3 术前准备

3.1 体格检查 血尿常规、免疫四项、凝血四项、心电图、血气分析(＞60岁)、腹部B超等。

3.2 术区备皮(上至乳头平齐, 下至耻骨联合, 两侧至腋中线)、导尿、鲁米那0.2 mg及丁溴东莨菪碱20 mg术前肌内注射。

4 手术的方法与步骤

麻醉的选择, 根基患者不同可选择全麻或硬膜外麻醉。

4.1 体位及穿刺点 一般让患者取平卧、脚高头低、轻度左侧卧位。穿刺点的位置为脐孔10 mm为观察孔或脐旁, 麦氏点上外方3～4 cm处10 mm为操作孔, 耻骨联合上方4～6 cm为辅助操作孔。

4.2 气腹的建立 以前气腹针插入腹腔建立气腹现在改为脐旁或脐缘15 mm小切口更安全可靠。直接插入戳卡, 边缘缝合一针接气腹机, 先用慢速注入二氧化碳气体, 注入1～2 L气体后改快速注气。气腹完成后, 插入腹腔镜, 在腹腔镜的直接观察引导下, 插入操作孔和辅助操作孔的戳卡。

4.3 探查腹腔与寻找阑尾 腹腔镜进入腹腔后, 常规探查腹腔, 按肝胆、胃十二指肠、腹股沟内环区、盆腔及子宫附件、结肠、脾、膈肌、小肠、阑尾的顺序探查, 探查时常需调节手术床位置, 需依靠台下人员密切配合。该步骤可以发现患者潜在的疾病, 避免再次手术治疗。寻找阑尾的方法和开腹手术的方法相同, 先找到盲肠, 再沿盲肠带就可找到阑尾。

4.4 阑尾系膜的处理 找到阑尾, 根据阑尾炎症程度及肠管或大网膜粘连情况, 先予以分离, 用一把无创钳夹住阑尾尖端系膜边缘, 提起阑尾, 将阑尾系膜：①用分离钳分离,再于远侧用双极电凝电切分离至阑尾根部；也可用生物夹钳分束结扎。②用超声刀剪刀型刀头夹住阑尾系膜凝固切断阑尾系膜至阑尾根部。③用可吸收线结扎阑尾系膜2次(体内体外打结都可), 再于其远侧用电凝钩切断系膜至阑尾根部。

4.5 阑尾根部的处理及阑尾的取出 阑尾根部的处理方法比较多, 可用Endoloop三重套扎(三个套扎圈放置于阑尾上,其中两个圈套放置于阑尾与盲肠连接处, 第三个圈套放置于阑尾远侧距前两个圈套5～10 mm处, 然后在阑尾与阑尾盲肠连接点之间将阑尾切断)、可用双重钛夹或用可吸收夹夹闭阑尾根部、还可用丝线双重结扎阑尾根部、或用线圈套扎或线结扎一次后再用钛夹夹闭一次等方法处理阑尾根部；再于远侧上一钛夹, 于中间剪断。距根部0.3 cm处剪断2/3时用电凝钩电凝残端黏膜, 残端不包埋。也可以用切割器直接切断阑尾根部。

5 腹腔镜阑尾切除术的并发症

5.1 穿刺口感染。发生后通过换药治愈。

5.2 出血

5. 2.1 术中出血 如果发生, 找到出血部位, 用钛夹或用电凝止血。

5. 2.2 术后出血 首先是阑尾系膜血管出血, 其次为穿刺口出血可行B超及腹腔穿刺检查, 根据出血量的多少采取保守治疗、腹腔镜探查或剖腹探查止血。

5.3 周围脏器损伤 如果操作不仔细, 可以造成其他器官戳伤、小肠撕裂伤、电烧伤及出血等。如果出现这种情况,可仔细观察损伤程度, 然后采取镜下缝合处理, 如果处理困难, 则需要中转开腹处理。

5.4 阑尾残端瘘 较为罕见。轻微的残端瘘可保守治疗,或行局部引流, 大都可愈合；严重者需要开腹手术引流。

6 术后处理

6.1 术后心电监测、吸氧6～8 h。

6.2 清醒后拔尿管。

6.3 早期下地活动促进胃肠功能恢复。

6.4 术后24 h后, 阑尾根部处理良好者可进流食直至正常饮食。

6.5 术后应用抗生素3 d。

总之, 腹腔镜阑尾切除术具有恢复快、创伤小、粘连轻、住院时间短、切口疝及戳孔感染率低的优点［1］, 据文献报道开腹阑尾手术的切口感染率在4%～7%［2］, 腹腔镜阑尾切除术切口感染率仅为1.3%。故临床上作者很推崇此方法。

［1］ 陈道瑾, 甘毅, 钱立元, 等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎.中国内镜杂志, 2004(10):61-62.

［2］ Kru KO, Wski ZH. Prerenting wound infection after appendectomy. BdSury, 1998(25):1023-1028.

136500 吉林省梨树县中医院