侧后方入路手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折12例

贺君杰 赵泽旭 张印 王正东

侧后方入路手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折12例

贺君杰 赵泽旭 张印 王正东

目的 探讨膝侧后方入路治疗累及后髁的胫骨平台骨折的疗效。方法 对12例累及后髁的胫骨平台骨折采用后内侧或后外侧入路, 切开复位、支持钢板内固定。结果 12例病例随诊12～19个月(平均16.5个月), 根据膝关节HSS评定, 优7例, 良3例, 可2例。结论 采用侧后方入路切开复位可充分暴露胫骨平台后髁骨折, 直视下复位、固定, 效果良好。

侧后方入路；后髁；胫骨平台骨折

胫骨平台骨折占所有骨折的1%, 老年人骨折的8%, 低能量和高能量损伤均可造成胫骨平台骨折, 因损伤程度的不同,单用一种方法治疗不可能获得满意的疗效［1］。目前对于胫骨平台骨折多采用Schatzker分型, 主要是对胫骨平台矢状面骨折的描述, 对胫骨平台后髁的冠状面骨折还没有系统的分型。辽宁大连市旅顺口区人民医院于2007年9月～2012年12月共手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折12例, 采用常规前方入路结合侧后方入路, 取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男10例, 女2例；年龄24～62岁, 平均48.6岁；致伤原因：坠落伤3例, 车祸伤9例。根据Schatzker分型,Ⅱ型2例, Ⅴ型7例, Ⅵ型3例。术前常规膝关节MRI检查,螺旋CT三维重建。

1.2 手术方法 根据郝晨光等［2］对Carlson报道的后内侧、后外侧切口的解剖研究为基础, 根据骨折情况, 漂浮体位或俯卧位、屈膝30°, 先作前方切口复位固定胫骨平台内髁或外髁, 然后再作膝关节后内侧或后外侧手术入路。

1.2.1 胫骨平台后内侧入路 在关节线上4 cm沿半腱肌缘弧形至腘窝关节线, 向下至胫骨后内缘, 或于腘窝后关节线作倒“L”切口向关节下10 cm, 保护隐神经, 向外牵开腓肠肌内侧头, 向内牵开半腱肌肌腱, 关节线下切开半膜肌附着,显露胫骨后内侧髁。

1.2.2 胫骨平台后外侧入路 在关节线上4 cm沿股二头肌后下弧形切开至关节线, 或于腘窝后关节线作倒“L”切口向内绕过腓骨小头, 沿腓骨内缘切至关节下10 cm, 显露保护腓总神经, 腓肠肌外侧头向内牵开, 骨膜下分离比目鱼肌,与下方腘肌腱一起拉向内侧；腘肌腱保持完整, 因为它对膝关节稳定性很重要。

1.2.3 在伸膝位进行骨折复位、克氏针临时固定, 必要时植骨,“ T”、“L”型支撑钢板塑形后固定。

1.3 术后处理 术后常规使用伸直位支具固定；闭合骨折抗生素使用1 d, 开放骨折使用抗生素3～7 d。常规放置引流管1～2 d。遵循关节内骨折康复原则：早期活动和延迟负重。对固定较稳定的病例早期使用CPM机功能锻练, 3个月内扶拐不负重行走, 3个月后根据复查X线骨折愈合情况、扶拐部分负重, 至完全负重。

2 结果

12例患者随访12～19个月, 平均16.5个月, 骨折均愈合,无感染及神经、血管损伤。按照HSS膝关节评分［3］, 根据疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、稳定性(10分), 优＞85分7例, 良(70～84分)3例, 可(60～69分)2例。

3 讨论

3.1 胫骨平台后髁骨折是指累及胫骨内外侧髁的后1/3骨折。由于累及胫骨后侧的骨折线主要位于冠状面, 其在正位片上并不明显, 必须依靠标准侧位或CT、CT三维重建确定。膝关节半屈或屈曲时, 若遭受垂直或内外翻应力, 可造成胫骨平台后侧劈裂骨折, 是胫骨平台的后侧受到股骨髁的撞击所致［4］。张卫国等［5］通过实验, 得出当膝关节屈曲胫骨固定时, 股骨髁有后移的趋势, 垂直载荷应力使胫骨平台发生骨折, 其向后分力使股骨髁在胫骨平台上向后滑动, 决定胫骨平台骨折发生的位置。

3.2 对于胫骨平台骨折采用前方入路, 复位固定内外侧髁骨折, 但对于胫骨平台后髁骨折, 前侧入路无法解决。夏江［6］对Carlson的后外侧入路更偏内侧进入, 更具备优势, 临床操作更简便, 更好地保护腓总神经、膝下外侧血管及胫前动脉,并显露出后交叉韧带胫骨止点。本院也对此切口略作改动,经腘窝后关节线的倒“L”切口, 亦能很好地显露。

3.3 由于胫骨平台骨折属于关节内骨折, 要求解剖复位, 坚强内固定。术中操作困难, 显露不佳、易造成手术失败, 罗从风等［7］认为, 术中“关键骨块”复位欠佳、骨块残余塌陷＞5 mm、植骨不实、术中透视或摄片, 因角度不佳或有其他干扰因素造成复位良好的假象。对于冠状位的后方骨折, 单纯通过前方、内外侧的拉力螺钉很难提供稳定的固定, 螺钉固定抗剪切力差, 同时胫骨髁关节面与胫骨干纵轴呈10°左右后侧角, 导致屈膝时胫骨髁后侧平台承受较大负载［8］。只有通过后方入路支撑钢板、直视下固定, 才能达到稳定。本组患者有2例应用术中关节镜监测, 其一是诊断工具, 评估半月板、交叉韧带、关节面受损的程度；其二是它可作为治疗的手段, 将膝关节内积血、颗粒碎屑冲洗出来, 亦可在关节镜下行半月板部分切除及修整术, 评估胫骨平台骨折复位和固定的情况［9］。

3.4 对于合并膝关节韧带损伤, 暂行修复, 不作韧带重建,待骨折愈合, 膝关节功能康复较好, 在作膝关节稳定性测试,如不稳定, 则行MRI检查, 待取内固定时, 关节镜下重建损伤的韧带。

对于累及后髁的胫骨平台骨折, 采用后内侧或后外侧入路, 手术操作简便, 创伤小, 直视下骨折复位、固定, 效果良好。

［1］ 荣国威,王承武.骨折.第一版.北京:人民卫生出版社, 2004: 1019.

［2］ 郝晨光,杨大平,马辉,等.胫骨平台后髁骨折手术入路的解剖研究.中国骨与关节损伤杂志, 2006,10(21):825-826.

［3］ 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社, 2002:235-236.

［4］ 孙辉,罗从风.胫骨平台后侧骨折的处理.上海医学, 2007, 30(8):635.

［5］ 张卫国,高卫东,张世华.胫骨平台后内侧骨折的创伤机制及生物力学研究.中国正骨, 2009,21(1):17-18.

［6］ 夏江,俞光荣,周家钤,等.经后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学研究及应用.中国临床解剖学杂志, 2010, 28(4):371-373.

［7］ 罗从风,姜锐,周曼瑜,等.胫骨内侧平台骨折手术治疗失败的原因分析.中华创伤骨科杂志, 2006, 7(8):644-645.

［8］ 黄文华,姜楠,钟世镇,等.胫骨平台后倾角的测量及临床意义.中国骨与关节损伤杂志, 2007,22(10):825-828.

［9］ 荣国威,王承武.骨折.第一版.人民卫生出版社, 2004:1038.

116041 辽宁大连市旅顺口区人民医院(贺君杰赵泽旭 张印)；辽宁旅顺65525部队卫生队(王正东)