新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断与治疗

王子林 景登攀 李萍

新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断与治疗

王子林 景登攀 李萍

目的 探讨新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的早期诊断、手术指征及手术方法的选择及预后。方法 对本院近年治疗的48例患儿进行临床分析, 根据临床症状、体征及X线表现与病情发展之间的联系, 并结合相关文献进行探讨, 以找到如何进行早期诊断、手术指征及手术方法的选择及预后。结果 保守治疗21例, 存活16例, 其中单纯引流5例中存活3例；手术27例, 存活19例, 手术患儿中有5例广泛肠坏死患儿全部死亡或放弃治疗。结论 早期诊断对该病的治疗十分关键。

新生儿；坏死性小肠结肠炎；诊断 ；治疗

新生儿坏死性小肠结肠炎是小儿外科常见病, 该病死亡率高, 是新生儿死亡的常见原因之一。该病常并发肠梗阻、肠穿孔、败血症、腹膜炎等严重情况 , 特别是合并广泛肠坏死患儿存活率低。所以早期诊断, 早期干预, 正确掌握手术指征、手术时机、选择正确的手术方式对该病治疗十分关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月 ～2013年1月, 本院收治新生儿坏死性小肠结肠炎患儿 48例, 男 30例, 女18例, 早产儿 占36 例 , 其中极低出生体重儿18例, 32例合并缺血缺氧性脑病或新生儿窒息 , 25例存在严重感染。

1.2 临床表现 以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要临床表现, 48例患儿中, 出现腹胀 41例；合并呕吐 28例；大便带血或大便潜血阳性26例；腹泻29例； 出现腹壁水肿发红或腹部触及僵硬包块12例。入院拍片为新生儿气腹8例；拍片表现为不全性肠梗阻11例。

2 结果

保守治疗21例, 存活16例, 其中单纯引流5例中存活3例；手术27例, 存活19例；其中手术患儿有5例广泛肠坏死, 死亡2例, 3例病情危重放弃治疗 。

3 讨论

新生儿坏死性小肠结肠炎是本院新生儿外科病房收治最多的病种之一, 早期诊断仍存在一定困难, NEC早期诊断仍缺乏明确指征。关于新生儿坏死性小肠结肠炎的病因目前尚不完全明确, 多数学者认为与窒息、缺氧、感染 、高渗喂养、红细胞增多症及畸形有关。近年来, 认为坏死性小肠结肠炎(NEC)是不成熟的胃肠道对多种有害因素出现的一种综合反应, 有学者认为早期发病者多与窒息, 缺氧有关, 而晚期发病者感染最重要［1］。

作者对新生儿外科临床NEC进行了分期治疗, 即将新生儿坏死性小肠结肠炎分为 I、Ⅱ、Ⅲ期给予相应的诊断与治疗 ：I期为早期 NEC, 早期NEC的发现和及时治疗对于预后至关重要。此期临床特点有：①临床表现：多数有窒息或缺氧病史或明显感染情况, 吃奶差或拒乳, 可有体温不稳定,呼吸不规则, 个别患儿有呼吸暂停, 心动过缓等表现；呕吐物为胃内容物, 严重患儿呕吐物含胆汁, 腹胀此期多为轻度腹胀, 可有大便带血或潜血阳性；腹泻也较常见。②腹部X线为非特异性改变, 胃肠道动力性充气扩张伴浅小散在气液平面, 选择性肠管积气, 多为囊状积气, 个别有结肠气少或无气。此期NEC不能完全临床确诊, 但却是内科保守治疗的最佳时期, 此期治疗的重点为 ：①禁食, 时间不少于5 d,腹胀较重者应给予持续胃肠减压, 肛门指诊协助排出肠道内大便, 使病变肠管充分休息, 直至腹胀消失, 大便潜血转阴。②全静脉营养支持。③少量输新鲜血浆 , 有助于提高抵抗力,部分病情较重的患儿可以考虑。④选择有效抗生素。⑤使用多巴胺改善肠道微循环, 用量按5～10 μg/(kg·min)。Ⅱ期为中期NEC, 此期NEC多能得到临床确诊：在 I期基础上 , 腹胀进一步加重, X线可见肠管扩张明显, 肠间隙增宽 , 肠壁积气或门静脉积气。对于 Ⅱ期NEC应严密观察, 若无严重腹壁红肿, 少量肠壁积气, 无固定僵硬肠袢, 一般情况较好 , 可继续内科保守治疗, 动态摄腹部立卧位片。有下列情况者考虑为Ⅲ期 NEC, 即晚期NEC, 应积极选择手术：①经内科保守12～24 h无效, 病情进一步恶化, 酸中毒不能纠正, 出现中毒性休克、DIC。②动态观察腹部X线出现固定僵硬肠袢,固定僵硬肠袢是肠管坏死, 失去活力的表现, 或腹片提示气腹。③广泛肠壁积气或门脉积气需手术探查, 是病情危重或预后不良的征兆。④有腹部压疼、腹壁水肿发红及肠鸣音消失等腹膜炎表现者。⑤腹腔穿刺液呈棕褐色或有肠内容物,提示有肠坏死或穿孔。

作者手术多以剖腹探查为主, 根据肠管坏死情况决定肠造瘘或进行肠切除肠吻合, 近年来, 有报道对极低出生体重儿NEC合并消化道穿孔不能耐受手术者, 可先行腹膜引流,病情稳定后再考虑是否剖腹探查, 单纯腹膜引流的疗效尚有争议。Morgan［2］报道一组体重低于1500g 的NEC合并肠穿孔患儿, 无法耐受剖腹手术仅行腹膜引流, 存活率为79%；Demestre［3］报道一组NEC合并气腹、腹膜炎重症患儿, 28例只做腹膜引流术, 16例腹膜引流后做了剖腹手术, 只做腹膜引流存活率64%, 其中54%腹膜引流后需剖腹手术, 认为NEC合并气腹应首先采用腹膜引流, 如需要剖腹手术病例,应待生命稳定后进行。作者对5例患儿给予小切口, 插腹腔引流管, 不进行腹腔冲洗及探查, 可能选择病例病情重, 术后2例出现死亡, 该方式仍需进行进一步观察。

NEC治疗的重点在于预防, 对于考虑早期NEC的患儿早期给予治疗, 早期干预可以使大多数患儿避免进入中晚期NEC的可能性, 新生儿期的腹胀、腹泻, 腹部拍片出现胃肠道动力性充气扩张伴浅小散在气液平面, 选择性肠管积气,结肠气少或无气等非特异性改变时, 应考虑到出现早期NEC的可能性, 早期干预, 早期治疗。

［1］ 金汉珍, 黄德珉, 官希吉. 实用新生儿科学.第 3版. 北京:人民卫生出版社, 2003：508-512.

［2］ Morgan JL, Schochat SJ, Hartman GE. Peritoneal drainage as primary management of perforated NEC in the very low birth weight infant. J pediatr Surg, 1994(29): 310-314.

［3］ Demestre X, Ginovart G, Figueras Alog J, et al. Peritoneal drainage as primary management in necrotizing enterocolitis: a prospective study, J pediatr Surg November 1, 2002,37(11): 1534-1542.

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