浅谈“胸痹”的中医辨析与中药治则

贾丁 任国胜 李文志

浅谈“胸痹”的中医辨析与中药治则

贾丁 任国胜 李文志

胸痹, 病证名。出《灵枢•本藏》。一般指以胸膺部窒塞疼痛为主的病证。指痰浊、瘀血等阴邪凝结, 胸阳失宣,气机闭阻, 脉络不通的病症。症见胸满闷痛, 甚则痛引彻背,喘息, 不得平卧等。治以温阳益气, 疏气豁痰为主；病延日久,络脉瘀阻者, 兼以通络。常用栝蒌薤白汤、栝蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸等方。即胃痹。《症因脉治·胸痹》：“胸痹之证,即胃痹也。胸前满闷, 凝结不行, 食入即痛, 不得下咽, 时或作呕”〔1〕。

胸痹者, 乃胸间闭塞而痛也。其主证为胸憋, 心痛。形成胸痹的原因大多为胸阳不足, 阴乘阳位, 气机不畅所致。即上焦阳虚, 阴邪上逆, 闭塞清旷之区, 阳气不通之故。《医宗金鉴·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“凡阴实之邪, 皆得以乘阳虚之胸, 所以病胸痹心痛。”

后世医家对胸痹的证候、脉象、治疗以及其病理机转论述均有发展, 如《类证治裁》曰：“胸痹胸中阳微不运, 久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息, 短气不利, 痛引心背,由胸中阳气不舒, 浊阴得以上逆, 而阻其升降, 甚则气结咳唾, 胸痛彻背、夫诸阳受气于胸中, 必胸次空旷, 而后清气转运, 布息展舒。胸痹之脉, 阳微阴弦, 阳微知在上焦, 阴弦则为心痛。此金匮千金均以通阳主治也。”又如余无言叙述：“所谓胸痹, 统一胸部而言, 且其痛, 有放散性,有胁下逆抢心, 诸逆心悬痛, 心痛彻背, 背痛彻心”〔2〕。

较常见的胸痹证状和治法方药论述如下。

1 阳虚气滞痰涎壅塞

临床表现：胸憋时痛, 心痛彻背, 胸脘痞满, 胁下逆抢心,喘息短气不得卧, 咳嗽, 痰多而盛, 神疲乏力, 形塞肢冷, 舌苔白或厚腻, 舌质淡, 脉弦滑或沉迟或紧数。

治法方药：通阳散结, 豁痰下气。用瓜蒌薤白半夏汤(栝蒌、薤白、半夏、白酒)、导痰汤(半夏、 天南星、橘红 、枳实、赤茯苓、甘草)、细辛散(细辛、麻黄、葛根、荆芥、白术、赤芍药、紫菀、桔梗、桂心、甘草、五味子)、前胡散(前胡、茯苓、白术、白芍、桂心、当归、半夏、吴茱萸、麦冬、大枣、羊脂)等方。

2 胸中气塞饮邪挟痰

临床表现：胸闷短气, 头晕目弦, 胸胁支满, 咳逆吐涎,小便不利, 舌苔薄白, 舌质淡, 脉沉细。

治法方药：宣肺利水, 疏利胃气。用茯苓杏仁甘草汤(茯苓、杏仁、甘草)、橘枳姜汤(橘皮、枳实、 生姜)、苓桂术甘汤(茯苓、 桂枝、白术、甘草炙)等方。

3 阴寒厥冷遏阻心阳

临床表现：胸痛胸闷, 心痛彻背, 背痛彻心, 四肢厥冷,喜暧喜温, 面色苍白, 或紫暗灰滞, 爪甲青紫, 脉沉紧, 或结代, 舌质淡或青紫。

治法方药：扶阳通痹, 峻逐阴邪。用赤石脂丸(黄连、当归、赤石脂、干姜)、回阳饮(人参、 制附子、 炙甘草、 炮干姜)等方。

4 气滞血瘀脉络闭阻

临床表现：胸闷心痛, 短气, 喘息, 心烦善恐, 口唇、爪甲青紫, 皮肤暗滞, 苔白或干, 舌质青紫, 舌尖边有瘀点, 脉细涩结代。

治法方药：行气活血, 化瘀通络。用血府逐瘀汤(当归、生地、 桃仁、红花、枳壳 、赤芍、 柴胡、 甘草、桔梗、 川芎、牛膝)、加味丹参饮(丹参 、檀香 、砂仁、青皮、百合、乌药、川楝子、郁金)、膈下逐瘀汤(灵脂、当归、 川芎、桃仁、 丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、 红花、枳壳 )等方。

5 心阴不足内热灼营

临床表现：胸闷心痛, 心悸怔忡,虚烦不眠, 躁扰不宁,五心烦热, 潮热盗汗, 呼吸气短, 或急促困难, 口干饮少, 咳嗽少痰, 偶有咯血, 尿赤便结, 头晕目眩, 苔少或干或无苔或剥苔, 舌质红绛或青紫, 脉细数或结代。

治法方药:滋阴除烦, 养心宁神。用天王补心丹(酸枣仁、柏子仁、 当归、天冬、麦冬、生地、人参、丹参、玄参 、云苓、五味子、远志肉、 桔梗)、百合固金汤(生地黄、熟地黄、当归、芍药、甘草、百合、贝母、麦冬、桔梗 、玄参)等方。

6 心气不足心阳虚损

临床表现：心痛憋闷, 心悸气短, 面色晄白, 言语轻微,精神萎糜, 一身尽肿, 四肢无力, 形寒肢冷, 自汗纳少, 小便不利, 舌苔薄白, 舌质淡, 脉沉无力, 或细或结代。

治法方药：补养心气, 温煦心阳。用保元汤(人参、黄耆、甘草、肉桂)、四君子汤(人参、甘草、 茯苓、白术)等方。

7 阴阳两虚气血不继

临床表现：胸闷心痛, 夜卧憋醒, 短气心悸, 自汗, 口干少津, 头晕耳呜, 食少倦怠, 腰酸肢软, 恶风肢冷, 或手足心热, 夜尿频数, 舌质红或暗, 舌苔少或少津, 脉弦细无力, 或结代。

治法方药：益气补血, 滋阴复脉。用炙甘草汤(炙甘草、生姜、桂枝、人参、干地黄、阿胶、 麦门冬、 麻仁、 大枣)、八珍汤(当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草)等方。

8 心阳欲脱肺心衰竭

临床表现：胸闷气憋, 心痛频发, 咳嗽喘息, 吐血咯血,语言低微, 冷汗淋漓肢厥肤冷, 重则神志昏蒙, 沉睡不醒, 或神昏谵语, 舌质青紫或紫降, 苔少或黄燥, 脉沉细虚数无神,或出现怪脉(鱼跃、雀啄、弹石)。

治法方药：回阳救逆, 益气固精。用参附汤(人参、附子)、回阳救急汤(熟附子、干姜、人参、 甘草、白术、肉桂、陈皮、五味子、茯苓、半夏制)、四逆汤(附子、干姜、 炙甘草)等方。

文献［1］中还叙述：胸痹, 2即胃痹。《症因脉治·胸痹》：“胸痹之证, 即胃痹也。胸前满闷, 凝结不行, 食入即痛, 不得下咽, 时或作呕”。作者查阅资料〔2〕中也有叙述：古人曾将心痛和胃脘痛误认为一证, 使后人认识含糊, 很难辨识, 至明清王肯堂对心痛和胃脘痛有了明确的认识。《证治准绳》曰：“或问丹溪言, 心痛即胃痛, 然乎？曰：心与胃各一脏, 其病形不同, 因胃脘痛处在心下, 故有当心而痛之名, 岂胃脘痛即心痛者哉！历代方论, 将二者混于一门, 误自此始。”这里明确地指出心痛与胃脘痛为两种病, 不应混淆。

作者在日常生活和工作中也了解到, 现在的心脏病患者(胸痹患者), 在患大面积心梗之前, 一般都有胃难受(胃痛)之症状, 这也可能与文献［1］的论述相符, 作者能力知识有限,不敢多言, 只能将文献论述与生活中发现的事联系一下, 如有不妥之处, 请各位同仁提出宝贵意见。

［1］ 严世芸.简明中医辞典.北京:人民卫生出版社,1980.

［2］ 冷方南.中医内科临床治疗学.上海:上海科学技术出版社, 1987.

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