使用电视胸腔镜法治疗自发性气胸临床分析

王德刚

使用电视胸腔镜法治疗自发性气胸临床分析

王德刚

电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery简称VATS)被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破,是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。自问世以来,受到广大医患的认可,迅速的发展, 已成为治疗胸外科疾病的重要方法之一。具有切口小、术后痛苦减轻, 恢复快, 住院时间缩短特点。自发性气胸多见于男性青壮年或患有慢性支所管炎, 肺气肿, 肺结核者, 常无明显诱因, 起病急, 若处理不当, 则可导致复发、感染及肺功能损害, 严重者危及生命。吉林省松原市中心医院自2008年5月~2012年5月行胸腔镜下手术疗法治疗肺大泡40例效果良好, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例, 其中男22例, 女4例, 年龄19~72岁, 平均36.5岁。入院后给予胸腔穿抽气25例, 胸腔闭式术排气15例。首次出现气胸17例, 复发性气胸13例,持续漏气10例, 出现气胸至就诊时间为0.5 h~24 d, 无肺部病变者29例, 既往原发性肺病者11例。其中左上肺病变者21例, 病变位于右上肺者19例。术前均行双肺CT扫描, 均伴有多发性肺大泡, 最少者3个, 多者达10个, 平均直径约3 cm。

1.2 治疗方法 所有患者均行双腔气管内插管, 全麻生效后, 并给予单侧肺通气, 取健侧卧位。于患侧腋中线第7肋间切口, 使用胸腔镜套管达胸腔后, 导入胸腔镜探查。根据病变部位, 于腋后线第6或第7肋间、腋前线第4或第5肋间,切开后导入操作套管, 发现粘连带后电灼处理。其中1例患者伴有血胸者, 探查见为粘连带与胸腔壁层胸膜粘连处撕裂导致活动性出血, 立即电灼止血可靠, 探查见到肺大泡后,在肺大泡基底部钳扎, 提靠向操作孔后。取7号丝线缝合结扎。2例患者多发肺大泡达8~10个, 且肺大泡呈串珠状, 采用另行小切口(6~8 cm)并在胸腔镜导引下, 分别给予7号丝线缝扎基底部, 在麻醉师配合下缓慢给予术侧通气, 检查无有无遗漏肺大泡, 所有患者均达到完全给予处理, 无漏气发生。并给予行胸腔闭式引流术。

2 结果

所有手术患者均于术后第1天离床活动, 并给予进食,无明显气促、呼吸困难、和发绀, 颈静脉怒张。所有患者胸管闭式引流管均有少量淡血性引流引出, 量约30~100 ml, 均无明显气体引出。均于术后第2天将胸胸腔闭式引流管拔除。均于术后行胸部DR检查及双肺CT检查, 无明显血气胸出现,术后预防感染及对症治疗, 术后3~10 d出院, 平均住院日为5 d。随访6个月无复发。

3 讨论

自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂, 肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支, 肺气肿, 肺结核者。常无明显诱因, 临床表现为气促、呼吸困难、和发绀, 颈静脉怒张以致休克、发病突然、严重影响呼吸和循环系统功能的疾病, 可导致复发、感染及肺功能损害, 严重者危及生命［1］。结合病史、查体及胸部正侧位片及双肺CT扫描, 可确诊自发性气胸。因胸部正位片诊断肺大泡几率小, 无法明确大泡的数量及大小。因此, 所有患者均需行双肺CT检查进一步明确, 防止复发, 及时手术, 减少治疗时间及住院费用。传统手术均给予行剖胸探查术, 且手术时间较长, 切口长, 损伤较大, 对患者呼吸及循环功能干扰较多, 并发症多,住院时间长及治疗高等因素而受到限制。经前人不断的探索,如使用胸腔闭式引流加呼吸机正压呼吸、胸腔持续负压吸引、胸腔内注入高渗糖等措施使胸膜粘连、促进肺大泡漏口愈合, 但因复发率较高、治愈率低而无法得到普及。经使用VATS治疗自发性气胸技术后, 打破了传统治疗手段, 此方法安全、可靠、创伤小、治疗确切［2］。适用于治疗：①多发性肺大泡且破裂、持续漏气、所致自发性气胸；②伴有张力性气胸；③伴有胸腔内感染以及出血的、多发性肺大泡或巨型肺大泡。本组1例慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并伴有肺大泡破裂持续漏气的患者, 术前给予肺功能分级为Ⅳ级, 经充分术前准备, 采用VATS成功实施了手术。术后根据肺功能分级转为Ⅱ级。分析原因是：经过治疗后, 给予行肺大泡结扎, 使原有肺组织功能得到恢复, 有效气体交换面积得到增加, 所以对肺大泡较大, 且多发者, 应积极手术治疗, 争取使患者早日康复［3］。应用电视胸腔镜治疗术中切口设计原则：①切口不可过低, ②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞,③三个切口间呈三角形排。术中均采用侧卧位, 根据需要进行适当调整。一般做3个lcm长的小切门.将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间, 待明确病变部位后再确定另外两个切口的位置, 切口间距l0~15cm, 应呈三角形分布。实行VATS的医生必须熟悉胸内解剖及有丰富的开胸手术经验, 开展VATS前要经过严格的培训, 上台助手也要训练有素、分工明确。

自发性气胸VATS术中常用处置方法有很多, 但有利有弊, 我们应根据术前评估及术中所见大泡的数目、大小、以及术者手术操作训练达到的熟练程度而定。术后应常规给予行胸腔闭式引流术, 使渗出液易于引出。所有患者均达到临床治愈, 6个月随诊无复发。

［1］ 马国栋, 邹卫, 许栋生, 等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2008, 15(2):156.

［2］ 曹庆东,何伟,谢志强,等.电视胸腔镜治疗大疱性肺疾病67例.中华胸心血管外科杂志,2007,23(3):209.

［3］ 黄孝迈.现代胸外科学. 第2版. 北京: 人民军医出版社, 1997: 383.

138001 吉林省松原市中心医院胸外科