血浆置换治疗格林-巴利综合征3 0例的护理体会

李梅珠 谢勤敏

中山大学附属梅州医院神经内一科，广东梅州 514031

格林-巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经疾病，其临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象。到目前为止，其确切的发病机制尚不是十分清楚，多数学者认为其与前驱感染如空肠弯曲菌、病毒感染引起的自身免疫相关性疾病有关[1-2]。

GBS有效的治疗方法有血浆置换 （plasma exchange，PE）及静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。PE能去除患者血液中某些与疾病有关的毒性物质，激活免疫反应的介质、免疫复合物或抗体等[2-3]，近年来还被广泛用于神经免疫功能或血浆成分异常的疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、多发性硬化症等[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者均符合中华医学会神经病学分会2010年8月发布的诊治指南的诊断标准[3]。男18例，女12例，年龄28～45岁。根据病情分为轻中重3级：轻度5例，表现为周围神经感觉障碍；中度13例表现为呛咳、吞咽困难、肌力减退；重度12例表现为意识模糊、呼吸困难。

1.2 治疗方法

PE是指将患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的血浆弃去，代以置换等量的新鲜冰冻血浆、蛋白溶液、平衡液、代血浆或者几种液体按固定比例混合的混合液。本科离心采用PRISMA（瑞士）血浆置换机，采用单重膜血浆过滤器（PRISMA 2000）。置换量 1600～2000 ml/次。为避免增加患者的心肺负担，最高血流速度≤50 ml/min，最低血流速速≤10 ml/min，否则影响置换效果；置换次数根据患者病情变化及经济情况而定。

1.3 护理方法

PE围术期护理主要分为术前、术中、术后3个阶段，每个阶段有不同的目标和侧重点。

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 宣教及心理准备 首先应向患者及家属明确交代其病情及PE的简单原理、整个过程、意义及注意事项，做到安慰开导，耐心解答，取得患者的信任和理解，尽量减少患者及家属治疗前的顾虑及消除患者在治疗过程中产生的焦虑情绪，教会其在整个治疗过程中如何与医护人员配合。患者良好的心理状态有助于临床治疗发挥最大功效，这也是术前心理干预的目的[5]。

1.3.1.2 身体准备 术前须对患者的身体状况进行全面评估，包括监测生命体征，完善血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、出凝血常规、心电图、胸片等检查。了解患者的孕产史、输血史、食物药物过敏史；术前了解患者的血管情况，选择最佳穿刺部位，优先选取外周体表静脉。此外还需与患者及其家属签署PE治疗同意书。

1.3.1.3手术物品准备 手术室应每日早晚紫外线照射各1小时，环境表面包括地面、桌面、床栏用浓度为500 mg/L的健之素消毒液擦拭，2次/d。医护人员进入手术室前应更换隔离衣，带好口罩、帽子，并更换清洁消毒的拖鞋。根据置换方案，认真检查机器的性能、参数及血管回路连接情况，肝素盐水冲洗管道回路。核实医嘱，核对患者的姓名、住院号、血型、血量等基本资料，备足同型新鲜血浆2000～2500 ml，并提前1 h解冻及预温至37℃。术前肌内注射异丙嗪25 mg，10%的葡萄糖酸钙10 ml静推。准备穿刺针、穿刺包，生理盐水、肝素、肾上腺素、地塞米松等治疗、抢救用药。

1.3.2 术中护理

护理的目标为稳定病情体征，以观察监测为主。保证置换过程通路连接，观察置换出的血浆颜色、性质。严密监测患者的生命体征，做好出入量记录，防止过快或补充不足所致的急性肺水肿或血容量过低。同时注意PE的副作用，如肺水肿、变态反应、低钙、心律失常、出血等[6]。

1.3.2.1 术中无菌操作 严格按照PE的流程，通常选用肘正中静脉、大隐静脉等浅表静脉穿刺，必要时选用股静脉、颈内静脉穿刺，尽量选择外周、浅表静脉穿刺点，以减少感染风险和减轻护理难度，穿刺过程、管道连接、血浆等液体更换等操作中均要求做到严格无菌操作，防止术中感染、污染，术中污染将会导致术后导管相关性感染的风险明显增高。

1.3.2.2 心衰、肺水肿 术中注意监测患者的心率、血压、血氧饱和度等，做好出入量记录，一旦患者述有心悸、胸闷、气促，并心率增快、血压下降、血氧饱和度下降等，应高度警惕急性左心衰竭及急性肺水肿的可能，听诊有无双肺弥漫性湿啰音等情况，应马上通知手术医生，协助医生予减慢置换血流速度，并予吸氧、取坐位、强心、利尿等处理。

1.3.2.3 过敏 过敏多表现为胸闷、气促、皮肤瘙痒、皮疹、寒战等，严重者可出现过敏性休克。为防止变态反应的发生，在术前须要严格进行“三查七对”，了解患者有无药物及食物过敏史，操作前常规给予异丙嗪25 mg肌内注射；血浆置换过程中要注意观察患者的情况，如有出现过敏，予减慢血浆置换流速、苯海拉明10 mg肌内注射，必要时予地塞米松5～10 mg静脉推注。

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1.3.2.4 低血压 术中行心电监护，将测血压间隔时间设定为15 min，密切观察患者的心率、血压、意识等情况，出现异常情况及时向手术医生汇报，配合医生及时采取抗过敏、补充血容量等治疗措施。

1.3.2.5 低钙 轻症患者出现四肢远端麻木、口唇麻木，面神经叩击试验（Chvostek征）或束臂加压试验（Trousseau征）阳性，心电监护显示QT间期和ST段明显延长；重者表现为四肢肌肉抽搐，严重低钙甚至出现心律失常，喉、支气管痉挛等表现，这就要求医护人员术中一定要注意观察心电情况，积极与患者进行沟通，每5分钟询问患者是否有四肢、口唇麻木情况，定时行面神经叩击试验检查。如上述情况或者患者有上述轻度症状的抽搐、心率失常等情况出现，应立即给予10%的葡萄糖酸钙糖水稀释后回输管道缓慢推注，必要时重复使用。

1.3.2.5 出血 出血主要表现为皮肤、黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等皮下出血，少数患者有腹腔、关节、颅内出血等情况。术中必须密切注意患者的皮肤、黏膜情况，女性患者应尽量避开月经期，术中通道开放力争一次性穿刺成功。如术中发现皮下瘀血等，应予增加替代液比例，减少肝素使用量，瘀血处马上予冷敷。本科30例患者中有1例出现右前臂留置针周围瘀斑，予冷敷、将肝素使用量减少之后出血停止。

1.3.3 术后护理

目标为防止出血、感染及低钙，以局部护理为主。

1.3.3.1 生命体征 术后24 h内设专护，嘱患者卧床休息，避免过多活动。术后当天予低流量吸氧，心电监护，监测血压、心率、心电图，监测体温，注意患者的神志、意识。术后当天以及术后第1天复查血电解质情况、凝血功能。

1.3.3.2 出血 术后定时观察患者的皮肤、黏膜有无出血征象，注意患者有无头痛、血尿、黑便等情况，插管患者口腔护理动作要轻柔，功能锻炼时避免磕碰，定期复查出凝血常规及血小板计数；所有PE疗程结束拔除穿刺管时要根据穿刺部位给予至少15 min的局部压迫止血[7]。一旦发现出血，立即向主管医生汇报，及时输注新鲜血浆或血小板、纤维蛋白原、冷沉淀等。

1.3.3.3 感染 在预防感染的护理上，医护人员需做到以下几点：①每天监测体温、血压、心率、血氧饱和度，密切观察患者有无咳嗽、咳痰、肺部呼吸音情况，加强吸痰及防止误吸，如有发热、咳嗽、咳脓痰、气道吸出脓痰、肺部湿啰音等情况，立即向主管医生汇报，配合医生予加强抗感染、化痰、提取呼吸道分泌物培养等处理。②加强口腔护理，保持口腔干洁、湿润。重症瘫痪患者予气垫床护理，定时翻身，查看全身皮肤尤其是足跟、骶骨、髋骨等部位有无局部红肿、缺血等压疮表现，温开水擦浴保持皮肤清洁。③上、下午查房询问患者有无尿频、尿急、尿痛、腹泻、里急后重等，重症患者有尿潴留时予留置导尿，每日会阴清洗2次，保持会阴部及尿道口的干洁，密切观察尿液的性状。④加强管道护理，专管专用，不得用于输液及采血等其他用途，每日查看管道穿刺口周围有无红肿、渗液，每日穿刺口消毒、更换敷料，保证导管周围皮肤清洁、干燥。

1.3.3.4 低钙 术后48 h定时询问患者有无四肢远端麻木、口唇麻木、肌肉抽搐等，每日护理查房行面神经叩击试验检查。如有异常，及时向主管医生汇报，协助纠正低钙血症。

1.3.3.5 呼吸机、气道管理 本科12例重症患者均行气管切开、呼吸机辅助通气。除了常规的遵医嘱正确选择辅助呼吸模式、设定参数，监测潮气量、每分通气量、气道压力、呼吸频率，指导患者配合使用呼吸机等护理外，PE患者护理的一个极重要的内容是防治呼吸机相关性感染。定期行患者肺部听诊，早期发现患者肺部感染或肺不张等情况，根据患者的情况定时正确有效地排痰、吸痰，怀疑有呼吸机相关性肺炎时需每日进行痰液细菌、真菌培养加药敏试验，充分湿化气道，定时使用盐酸氨溴索等化痰药物。气管切开伤口定期换药、保持干洁，气管套管须每日取出彻底消毒浸泡2次，每日更换呼吸机软管。

1.4 疗效判断

治愈：球肌、呼吸肌麻痹消失，四肢肌力＞Ⅳ级；显效：症状明显改善，生活能自理，四肢肌力达到Ⅳ级；有效：症状有所好转；无效：症状无好转或呈进行性加重。

2 结果

30例经PE治疗的患者无死亡病例，轻度患者PE（2±1）次，5 例均痊愈；中度患者 PE（3±1）次，10 例痊愈，3 例显著改善；重度患者 PE（5±2）次，8 例痊愈，4 例显著改善。 并发症：30例患者中，8例患者出现各种并发症，5例出现皮疹、瘙痒（其中1例合并畏寒、寒战，1例合并皮下出血），3例出现口周麻木、四肢麻木。

3 讨论

GBS包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP)、急性运动轴索性神经病（AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）、Miller Fisher综合征（MFS）、急性泛自主神经病（APN）和急性感觉神经病（ASN）等亚型[3]。GBS 各年龄段均可发病，15～35岁和50～75岁多发，呈双峰现象[8]。关于发病率目前报道为 1～3/（10 万·年），男性为1.45/（10万·年），女性为 1.22/（10万·年），发病高峰年龄男性 65～74岁，女性75～84岁，50岁以后发病率逐年升高[9-10]。

GBS的病因尚未完全明确，目前得到广泛认同的观点是由病毒感染引起的免疫介导的迟发性超敏反应，病原体的某些组分与周围神经组分相似，导致机体产生免疫性T细胞和抗体，对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失而产生相应的临床症状。GBS目前尚无特效的治疗方法，已经有一些高质量的临床随机对照研究证明，干扰素、脑源性神经营养因子、脑脊液过滤法等对GBS患者的康复无明显意义[11]；PE和IVIG是治疗GBS的两种方法[2,12-15]，PE能明显缩短重度和轻度GBS患者的康复时间，明显提高康复率，缩短恢复独立行走、人工通气时间[16]。目前临床上相关指南指出也均以PE和IVIG为一线治疗，前者可能对轴突功能的恢复有益，PE患者在1年内复发率稍高于IVIG者，但1年后PE患者完全康复及严重后遗症均优于IVIG者，心律失常发生率稍高于IVIG者[16]，但这两种方案死亡率、不良反应事件发生率无显著差异[16-17]。两者共同使用未能增加疗效，激素对GBS无显著疗效[2,14]。

恰当的护理在GBS患者PE治疗过程中非常重要。本文从术前、术中、术后3个阶段总结护理体会，各有侧重，目标明确。所有患者经PE治疗后痊愈或显著改善，无死亡病例。对于并发症，30例患者中有5例患者出现皮疹、皮肤瘙痒、畏寒等表现，予减慢血浆置换流速、苯海拉明10 mg肌内注射，必要时予地塞米松5～10 mg静脉推注后缓解。虽然本科30例患者中未出现过敏性休克等严重变态反应，但医护人员仍在手术室常规配备气管切开包、去甲肾上腺素、多巴胺等抢救器械和药物。3例患者出现口唇麻木、四肢麻木，予葡萄糖酸钙静脉推注后缓解，目前暂无低钙、心律失常的患者出现。另有1例出现低血压，血压最低72/50 mm Hg，经抗过敏、补充新鲜血浆、扩容等治疗后好转。造成低血压的原因有变态反应引起的过敏性休克；凝血功能障碍导致的内出血；等量回输的替代液中胶体渗透压过低，PE后期循环中的血液胶体渗透压明显低于血管外胶体渗透压，血管中的水和晶体进入组织间隙，导致循环血容量减少，出现低血压、甚至休克，部分患者出现肺水肿。

防治感染应定为PE围术期护理的重中之重。GBS并行PE的患者感染风险明显增高：PE不仅能清除病理性的抗原、抗体、循环免疫复合物，还会导致正常生理的免疫球蛋白丢失或下降，导致患者的免疫力降低；PE操作本身是有创性操作、体外循环操作及使用外来血源的操作，留置的通道常直接与大静脉相通，增加患者穿刺口周围软组织感染、导管相关性感染、血源性感染、菌血症等的机会；GBS患者多表现为迟缓性瘫痪，长期卧床且常伴有感觉异常和障碍，坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等感染风险明显增高；重症患者呼吸肌乏力常会出现肺不张，导致继发性肺炎；尤其在呼吸肌麻痹需要行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸的患者中，呼吸机相关性性肺炎更是患者反复发热、顽固性感染的一个常见病因。

在护理过程中还需警惕的一个并发症是低钙反应，亦称枸橼酸盐反应，是由于术中使用的新鲜血浆中含有钙螯合剂枸橼酸（盐），其能与血中的钙离子相结合，在PE管道中依靠螯合钙离子，抑制钙离子依赖的凝血途径来发挥抗凝作用，预防血液在血浆交换机管道中发生凝血。术中一旦枸橼酸使用过量或者补充的葡萄糖酸钙不足，均可导致游离血钙下降。术中血钙降低，使用抗凝药物肝素，PE中使用含白蛋白溶液、晶体液的替代液导致凝血因子丢失，均可导致凝血功能下降，术中、术后出血风险增加。

总之，多方面完善系统的护理可以减少GBS患者并发症的发生[18-19]。特别是今年英国的大宗研究证明[20]，积极系统的护理可以明显降低GBS患者的死亡率。

本研究着重阐述了PE治疗GBS的护理要点和体会，分阶段进行，目标明确，方便把关和控制，降低GBS PE患者的并发症发生率及死亡率，减轻患者的身心负担，提高护理质量和满意度，为日后的临床护理工作提供宝贵经验，同时有助于在护理人员中培训和推广。

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