质量管理体系在住院收费工作中的应用

蔡欣芸

解放军总医院第一附属医院，北京 100048

长期以来，医疗收费管理问题一直是广受关注的民生问题之一，也是医院管理工作的重要组成部分。做到合理合法合情地收取医疗费用，既是医院取信于民的重要内容之一，又是医院在市场经济环境中取得业务收入的主要方式。因此，将质量管理体系运用到住院收费工作中不仅可以规范收费，树立医院良好形象，增强医院竞争及自我发展能力，又可以确保医院主项收入计划的顺利完成，对保证医院的可持续发展有着举足轻重的作用。

1 存在的问题

1.1 医疗欠费

医院欠费问题是每个医院的“烫手山芋”，日益增长的欠费问题不仅给医院造成了经济损失，而且日后困难的清偿工作也严重影响了医院日常工作的运行。笔者调查了某医院的欠费情况，主要原因是：（1）家庭有困难者或者是进城的劳务工。这部分人群缺乏基本医疗保障，因经济制约短时间内无力承担昂贵的医药费，能拖欠则拖欠。（2）事先预谋、恶意欠费。患者来院就诊时，填报假的家庭住址和联系方式，假装暂未带钱，医院全力以赴救治，痊愈或没有生命危险后溜之大吉。根据笔者调查数据显示，该医院2010年欠费额高达40万元。（3）医疗纠纷。随着患者维权意识的不断提高，患者在住院诊治过程中发生意外医疗事故、治疗效果未达到预期或对医护人员的服务欠满意等情况也是引起医疗欠费的主要原因。（4）突发性事件。“120”急救车送来的急诊患者大多是来自于打架斗殴事件和交通事故，基本上没有家人及朋友陪同，因这类事件的处理结果和赔偿金额的确定需要较长周期，因此这类医疗欠费成为常事。

1.2 医疗费用产生过程中存在的漏洞

每个住院患者住院的全过程所涉及的收费项目和收费次数可达数千次，从最原始的手工计费到现在利用网络信息平台实现的医嘱自动计费，都无法完全避免医疗计费过程中所产生的多收、漏收或错收问题。例如：（1）“悬浮床治疗”的计价单位是“每日”，现行收费标准中规定当收取该项治疗费时不可再同时收取其他床位费，也就是说这两项费用不可同时并存，但由于大多数医嘱程序和计价程序做不到智能取其一的功能，这样势必容易造成重复收费情况的发生。（2）由于电脑程序设计的缺陷，住院天数不能根据物价规定的“算头不算尾”来计算，而是按照24h来计算住院天数，这样易造成漏收或多收费。同时，由于医院管理存在的不规范不严谨问题，人为原因造成的漏收费现象也普遍存在。例如：（1）科室医生因医嘱频次开错引起的漏费或多计费。（2）医护人员应患者要求临时开了“今日出院”，而患者在当日做的检查、化验、治疗等项目因未及时计价而造成漏收。（3）医生不开医嘱而提前给患者做检查，事后漏补医嘱而造成的漏费。

1.3 医疗价格管理滞后

北京市目前执行的医疗服务项目收费标准调整缓慢，这不仅影响了医院正常的医疗工作，也在一定程度上制约着医院医疗保障能力的提升。主要表现在：一是新增项目滞后。近几年来新增的医疗服务项目与医疗新技术、新业务的开展不成正比，从而导致医院运用新技术为患者提供了优质的治疗，却因没有相应的收费标准出现收与不收、收与怎么收的矛盾；二是医疗服务价格项目内涵含糊不清。《北京市统一医疗服务收费标准》中医疗服务项目的“内容说明”未对该项操作所提供的服务流程做出详尽的界定和说明，导致医生和医院内部监管部门在对部分医疗服务项目的认识和理解上存在一定分歧，如对最常见的“大、中、小换药”面积的鉴定就没有统一的规定，这使得医院内部管理和外部监管的难度增大。其次，医务人员对其所实施的诊疗项目和药品价格掌握的不够，不能准确的结合患者的支付能力和医疗保险偿付政策选择诊疗方法和药品，其对收费价格的理解差异自然就形成了医院收费的误差。

1.4 科室计费员的综合素质偏低

住院患者在院期间的医疗费用大部分直接产生于所在科室，这些收费项目均由科室医护人员直接录入。而目前大多数科室由于医护人员编制紧张，没有指定专人负责计费，随意性较大。所以，如果科室计费人员责任心不强，对物价政策一知半解，对医疗费用产生的原理一无所知，就很容易导致患者医疗费用的错收、漏收及多收。

2 制定质量监督计划

质量监督是确保质量管理体系良好运行的重要手段，通常分为横向监督和纵向监督[1]。根据住院收费管理涉及环节多、覆盖科室广以及医疗费用产生过程中可能发生的各种安全隐患等情况，从各个环节入手，制定一套适合住院收费管理的质量监督计划，利用人力资源和网络信息化管理形成对在院患者医疗费用的实时监控，出院结算审核室终端把关的全程监督，最大限度地把医疗欠费损失控制在合理范围内，确保患者住院期间的每一笔费用都有法可依、有据可查。

3 落实质量管理体系要求

3.1 成立质量监督小组

合理、完整的组织结构是做好医疗质量工作的前提[2]。为了确保质量监督在住院收费管理中的有效运行，医院必须要成立专门的质量监督小组，由医务部领导任组长，专职物价员、各科室的兼职物价员及出院结算处负责人任组员。监督小组要定期对在院患者的住院费用进行核查，对发现的医疗欠费和错误计费问题进行分析，找出原因，制定相应的措施，提高住院收费管理绩效。

3.2 规范欠费患者诊疗，制定催欠款制度

医疗管理部门要制定住院患者预交金制度及住院患者医疗费用催款制度，并指定专人负责清理欠费，若发现患者预存押金不足时应及时通知患者和患者所在科室，这样既不耽误患者的及时用药和治疗，又可以配合出院结算处做好后续的收费结算工作；另外，对故意拖欠费的患者，要制定欠费患者医疗诊治管理规定，对欠费患者救治的程度和范围进行明确的规定，规范欠费患者的用药和检查的审批流程，对于特殊危重的急诊患者有医院指定专人特批[3]——对欠费期限较长，确实无法收回的医疗款再转作坏账处理。

3.3 实施多元化政策培训，规范计费行为

医院要有针对性的采取集中培训与科室培训、定期与不定期培训等方式，宣传价格政策，解答价格问题[4]。专职物价员还要根据平时工作中发现的收费问题深入科室，对各科室的兼职物价员和计费人员进行相关物价政策的重点培训，做好住院收费工作的具体指导。通过多层次的价格政策培训，不断增强全院医务人员严格执行物价标准的自觉性，对医疗服务价格项目的名称、项目内涵、计量单位等内容做到准确理解，提高计费人员的综合素质，做到严格执行、依法收费，减少乱收费、多收费情况的发生，维护患者利益的同时也保障医疗收费“颗粒归仓”。

3.4 设立费用审核室

为提高医疗收费的准确率，有效防止科室比照收费、重复收费 、漏收费、无医嘱收费等情况的发生[5]，医院要设立住院费用审核室。费用审核室的主要职责是：（1）对在院的每一份病历进行网上实时监控，对发现的费用问题进行分析，并把出错原因及时反馈给科室。（2）对第二天即将出院患者的病历进行再次复核把关，确保长期、临时医嘱、各项检查治疗单收费情况没有问题后通知患者进行出院结算。这些举措可以大大减少错误收费，提高医疗收费的准确率，让科室更加规范自己的收费行为，避免医患纠纷，促进医患关系，维护医院的良好形象。

3.5 利用网络信息化平台，研发押金预警系统

医疗信息化是提升医疗质量、改善服务效率、加强医院管理的重要手段，是现代医疗服务体系的重要标志[6-7]。针对医疗欠费难题，利用信息化平台，通过现代化手段，建立欠费预警和控制系统，加强医疗欠费的管理[8]。押金预警系统的研发和推广使用，可以实现患者押金不足时网络监控体系的预警提示，使科室随时掌握患者的费用情况，有效地解决医疗欠费问题。

4 讨论

质量管理体系的有序实施，提高了医护人员的质量意识和服务意识，保证了患者和医院双方的经济利益，有效避免了医疗收费过程中差错的发生，促使住院收费管理工作进入良性循环，为医院的健康和谐发展精确导航。

[1] 韩刚.疾控实验室有效开展质量监督工作的探讨[J].中国卫生质量管理，2008，15（5）：69-71.

[2] 潘习龙，赵茜倩，张颖.试论新形势下的医院管理体制改革[J].中国医院管理，2008，28（1）：2-4.

[3] 肖强，肖谦，伍敏.医院医疗欠费的原因分析[J].解放军卫生经济管理，2011，3（4）：158-160.

[4] 郭宝财.医疗收费价格管理的实践与体会[J].中国卫生质量管理，2012，19（6）：103-104.

[5] 蔡欣芸，王琳娜，苑萍.做好医院住院收费审核工作 打造患者满意的“阳光医院”[J].中国医院，2011，15（6）：43-45.

[6] 陈金雄，吴学贵，刘雄飞，等.我院信息化建设的总体规划与实施[J].中华医院管理杂志，2002，18（5）：270-271

[7] ACC，HIMSS，RSNA.IHE-医疗健康信息集成规范[M].梁铭会，俞汝龙，译.北京：北京大学医学出版社，2008：3-5.

[8] 段立萍，滑茂善，王涤非，等.住院患者欠费问题分析与控制措施[J].军医进修学院学报，2008，29（6）：539-540.