经阴道彩色超声诊断子宫瘢痕处妊娠的临床分析

丁丽华 王春玉 关雪梅

甘肃省嘉峪关市第一人民医院妇产科，甘肃嘉峪关 735100

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是指孕卵或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，周围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危险的异位妊娠[1]。为探讨经阴道彩色超声在诊断剖宫产子宫瘢痕处妊娠中的临床应用价值，该研究选取2005年12月—2012年12月间该院收治的子宫瘢痕处妊娠患者共11例。

1 资料与方法

1.1 研究对象

向肌层伸入，病灶周围血流信号丰富，而内部血流信号较少，子宫峡部切口瘢痕处可见不均匀包块与边缘距子宫浆膜层厚度>3.0 cm，子宫瘢痕处包块>1.0 cm，并突向宫腔内，包块处彩色多普勒通过观察滋养层周围血流信号丰富，血管呈高速血流>20 cm/s、搏动指数<1[3]。化验血β-HCG 5 000-10 000以上。1例经药物杀胚治疗后行刮宫术，术后复查包块明显变小，包块部位彩色血流信号明显减少，血β-HCG迅速下降至14 d后恢复正常。另1例孕9周，子宫肌层变薄、子宫浆膜层连续性中断，子宫浆膜层缺损，病灶处可见混合性包块>2.5 cm隐约向腹腔内生长，经彩色11例子宫瘢痕处妊娠患者年龄26～45岁，平均35.5岁；停经史在35～65 d不等；化验血β-HCG均有不同程度的升高；7例有轻微腹痛和阴道少量不规则流血；11例患者均有1～2次剖宫产史。

1.2 仪器与方法

应用GE-VOLUSON-730彩色超声诊断仪，阴道探头频率5.0～9.0 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头外罩顶端内涂有适量耦合剂的消毒避孕套，扫查面向前直达阴道穹窿部，经阴道超声全方位扫查。

1.3 观察内容

仔细观察子宫大小、宫腔内有无妊娠囊、节育器、宫旁附件区和子宫直肠窝处有无不均质包块及游离性液性暗区，重点观察子宫下段前壁肌层回声情况，肌层厚度和连续性，子宫瘢痕处周边有无妊娠囊反射、有无不均质回声包块，并了解其形态、大小及与宫腔、宫颈的关系，病灶周围有无血流信号等。

2 结果

11例子宫瘢痕处妊娠的患者，经阴道彩色超声首次正确诊断9例，诊断准确率81.81%。误诊为早孕1例，先兆流产1例。9例声像图可表现为子宫体均有不同程度增大，宫腔内及宫颈处空虚，未见妊娠囊反射，经阴道彩色超声扫查子宫峡部均缺乏“妊娠囊滑动征”[2]。其中7例为孕囊型：孕周<6周，子宫体略有增大，宫腔中上段未见妊娠囊反射，于子宫峡部前壁切口瘢痕处可见妊娠囊未破裂大小在1.0 cm以内，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度<3 cm，且肌层回声不均匀。化验血β-HCG<5 000。经药物保守治疗后，血β-HCG逐渐下降，平均在28 d后降至正常水平。2例为包块型：阴道彩色超声扫查均见子宫下段回声紊乱并多普勒观察子宫瘢痕处血流呈“三角聚集征”[4]，且附件区可见黄体囊性肿块大小在3.5 cm×3.2 cm左右；化验血β-HCG>10 000；盆腔内可见少许游离性液性暗区，急诊剖腹探查行子宫瘢痕处楔形切除子宫修补治愈。1例误诊为早孕，且宫内可见节育环反射，取环并行人工流产术时出现阴道大量出血，急诊再次彩超检查子宫下段明显膨大而考虑子宫瘢痕处妊娠，急诊手术子宫切除；另1例首次超声检查诊断为先兆流产，一周后彩超复查确诊为子宫瘢痕处妊娠。

3 讨论

子宫瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠，随着剖宫产率的不断上升，子宫原剖宫产切口瘢痕处妊娠也呈增加趋势，但早期容易被忽视而误诊，因而如果早期超声诊断不及时，随后可能发生因临床治疗上的错误给患者带来无法挽回的伤害，甚至随时可以导致腹腔内出血而有危及患者生命的风险。因此，早期及时确诊对临床医生选择正确的治疗方法至关重要。剖宫产子宫瘢痕处妊娠的发病机制可能是由于手术损伤造成子宫内膜基底层与宫腔间形成窦道或裂隙，受精卵穿透疤痕处微小裂隙或缺损，着床于子宫肌层，妊娠早期孕囊完全包埋于此，随着孕囊增大，最终孕囊有突破子宫肌层的可能。同时，由于受精卵着床血供不足，子宫蜕膜发育不良，容易发生早期流产及胚胎停育[5]。据文献报道，经阴道超声检查子宫瘢痕处妊娠的诊断敏感性为86.4%(95%可信区间为0.763,0.9050）[6]，故经阴道彩色超声检查诊断子宫瘢痕处妊娠是首选的辅助检查方法，便捷、安全、可靠。由于本病的风险性大，不但要求产科医生严格掌握剖宫产指征，有过硬的子宫切口的缝合技术；产科超声工作者也应提高对子宫瘢痕处妊娠的认识，加强其识别能力，对于既往有剖宫产史而停经的患者，应仔细分辩子宫瘢痕处的声像图，尤其要注意妊娠囊或包块与宫腔、宫颈内口及局部肌层的解剖关系、并对血流情况进行仔细观察分析，对早期有少量阴道流血、腹痛症状的不能轻率的以先兆流产来解释，最大限度的减少漏诊、误诊的发生。回顾性分析7年来经阴道彩色超声诊断的经历，特别注重观察子宫纵断面的声像图，这样可以直视孕囊或包块与子宫切口瘢痕的关系，并可观察到孕囊或包块周边血流的来源，结合血β-HCG为子宫瘢痕处妊娠的诊断提供可靠的临床诊断依据。在药物治疗过程中，经阴道彩色超声可以进行实时监视、追踪观察，同时还应与早期流产、宫颈妊娠、子宫瘢痕处局灶性腺肌病相鉴别。综上，在治疗前为子宫瘢痕处妊娠的患者尽可能的提供准确、详细的超声诊断报告为保障患者的生命安全尤为重要。

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