车祸伤致骨筋膜室综合征围术期护理

周运彩 夏翠兰

深圳市龙华新区观澜医院手外科，广东深圳 518110

骨筋膜室综合征是肢体挤压伤后较易发生的严重并发症。肢体创伤后，因其骨筋膜室内的组织肿胀、出血、骨筋膜室的内容物增加，压力进行性增高，导致骨筋膜室内肌肉和神经干发生进行性缺血、坏死。在急性期应积极骨筋膜室切开减压是防止发生后遗症唯一正确有效的方法。如未及时诊治，往往造成肢体不可逆的损坏，导致肢体残废，甚至危及生命。本科2010年4～10月收治4例因车祸伤致前臂骨筋膜室综合征的患者，通过积极的救治与有效的护理干预，患者恢复良好，治愈出院。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例患者均为车祸伤致前臂压伤，3例为左前臂，1例为右前臂，入院时受压前臂肿痛、活动受限，表皮擦伤，皮肤张力大，末梢血运呈青紫色，皮下广泛瘀斑。其中2例X线示左肱骨内上髁撕脱骨折可能。

1.2 手术方法

患者入院后积极术前准备，在臂丛麻醉下行前臂切开减压，VSD负压引流术，停止VSD负压并拔管后在臂丛麻醉下行前臂清创缝合术。

2 结果

术后患者恢复良好，伤口一期愈合，治愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者因为意外车祸受伤而入院，突如其来的创伤、疼痛和失血的刺激及对伤情的不可预知性使患者遭受身体和精神损伤，易产生焦虑、恐惧、依赖的心理。焦虑是一种负性情绪，不利于患者的身心健康。有文献报道，患者焦虑情绪越严重，机体的痛阈越低。心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性增高[1]。此时，护士应抱有高度的同情心和责任心，以端庄的仪表，负责的态度，熟练的抢救技术对患者的不良心理进行干预；同时向患者介绍主管医生的临床经验及技术，手术成功的范例，使其信赖医护人员，增强手术信心，从而积极配合治疗。研究表明，患者焦虑水平下降，有利于手术的顺利进行，有利于缓解术后疼痛及促进术后康复[2]。

3.1.2 知识宣教 指导患者放平患肢，切勿抬高。因在组织压力升高的情况下，抬高患肢会导致动脉压下降。导致小动脉的关闭而加重组织缺血。且在组织压高于静脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。建立有效静脉通道，20%的甘露醇快速输入以减轻肿胀疼痛，延缓病情的发展，争取手术时间。主动向患者及家属讲解用药的相关知识，药物的用法、浓度、剂量、时间及重要性，用药的注意事项，消除患者的顾虑，使其积极配合治疗。

3.1.3 术前准备及病情观察 完善各项术前检查及化验，留置导尿，备皮。因患者为车祸伤，前臂软组织挫裂伤严重，术前准备期间应高度关注肢体的皮肤的色泽、温度、末梢循环情况和肿胀程度以及疼痛的变化。患者早期多表现为局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛或肢体远端痛。手指活动受限，感觉减退，前臂肿胀明显，皮肤张力大，有压痛，血管搏动减弱或消失，必要时行筋膜室内压力测试，正常值为1.2 kPa（9 mm Hg），施行手术压力的临床值为 6.6 kPa（50 mm Hg）。当出现“5P”的表现，即由疼痛转为无痛（painless）、皮肤苍白（pallor）或发绀、大理石花纹、 感觉异常 （paresthesia）、 肌肉麻痹 （paralysis）、 无脉（pulselessness）时，多提示病情加重，可能导致肢体残废甚至截肢的严重后果[3]。在此期间，应积极倾听患者的主诉，及时记录病情动态细微变化的时间，并及时报告医生，及早发现，及早处理。

3.2 术后护理

患者在术后送转病房时，护理人员应及时了解手术过程及术中情况，观察生命体征，动态心电图，血氧饱和度监护。术后给予平卧，患肢与心脏保持同等高度，促进患肢血供的恢复，预防再次复发。

3.2.1 病情观察 患者经过筋膜减压术后，伤口放置VSD负压引流管，伤口未闭，需延期缝合，严密观察患者的出血渗液情况，注意保持伤口敷料的清洁干燥。观察动脉搏动和指端血运、感觉活动和皮肤温度，如发现末梢皮温降低、发绀、疼痛、麻木等逐渐加重，首先应考虑手术减压不彻底，立即通知医生，采取相应的措施。记录血常规、尿常规、药物敏感试验结果。合理使用抗生素，注意药物配伍禁忌。

3.2.2 引流管的护理 VSD负压引流管的护理：VSD技术具有可以持续引流创面的渗出液，坏死组织和细菌，创面能得到一个清洁的环境，增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长，减轻创面周围水肿，降低血管通透性，抑制感染创面继发性坏死等特点[4]。VSD引流可维持有效引流5～7 d，一般在7 d后拔出或更换。本组患者在维持7 d负压引流后拔出。VSD负压引流期间，应注意以下几点：（1）保持负压引流管的通畅，提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管；（2）观察负压源的负压力是否在规定范围内：-125～-450 mm Hg（-0.017～-0.060 mPa）；（3）选用透明的吸引瓶，并经常更换，在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶；（4）正确记录引流的量、颜色，当发现有大量新鲜血液被吸出时，应立刻通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。本组2例患者术后1 d引流不畅，见VSD敷料鼓起，看不见管型，经查1例为负压力不够，给予重新调整负压力后引流管通畅，恢复正常。1例因引流物变干后堵塞引流管，给予逆行缓慢注入0.9%氯化钠溶液浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源后恢复通畅。

留置尿管的护理：因患者车祸伤后左前臂挤压厉害，为便于观察，预防挤压综合征的出现，术后留置尿管3 d。留置尿管期间注意保持尿管通畅，尿袋不可高于膀胱，以免引起尿路感染，每日常规消毒尿道口2次，嘱患者多饮水，每日饮水量超过2 000 mL，观察尿液的颜色、性质及尿量，如有异常及时报告医生。

3.2.3 疼痛的护理 术后疼痛是人体组织损伤和修复过程一种复杂的生理和心理反应。据报道，有50%以上的患者术后72 h仍疼痛不止[5]。患者伤口创面较大加之肢体肿胀未消，术后更易引起疼痛，医护人员应主动与患者交流，细心讲解疼痛的原因以及治疗措施，取得患者的信任；为患者提供安静舒适的环境，光线柔和，使其心情愉悦；教会患者分散注意力的方法，如和亲人聊天、听音乐、看电视等；护理操作上应动作轻柔、准确，避免不必要的失误给患者带来痛苦；必要时予止痛药，酌情使用，并观察药物的副作用。

3.2.4 基础护理 患者术后自理能力缺陷，由于车祸伤后，全身多处疼痛，主观、客观上都不愿翻身活动，护士要耐心讲解，实时协助其翻身活动，保证床单位整洁、干燥、平整，防止压疮。指导患者多吃高热量、高蛋白、富含胶原蛋白、微量元素和维生素C、维生素A的食物，如瘦肉、猪皮、动物肝脏、蛋黄、豆制品、新鲜蔬菜和水果等易消化吸收和促进肠胃蠕动的食物，补充营养，尤其是血浆蛋白的提高，减少渗出，促进患肢肿胀的消退。

3.2.5 功能锻炼指导 功能锻炼是一种治疗性的运动，可维持和恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症的重要措施。术后当日指导患者除伤肢以外的各关节活动，保持肢体功能位，肘关节保持屈曲90°或0°，嘱患者握拳和手指屈伸活动，以促进全身的血液循环，改善局部组织的营养状况。第2天增加腕关节屈伸练习，患肢给予三角巾或颈腕吊带胸前悬挂位，做肩前后、左右摆动练习。1周后督促其增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。患者骨折固定去除后，指导其增加关节活动范围的主动练习，包括肘关节屈、伸、前臂旋前和旋后练习，恢复肘关节活动度的练习。锻炼过程中应注意以患者主动练习为主，在护理人员协助下进行的被动活动应轻柔，以不引起剧烈疼痛为度，禁止被动反复粗暴屈伸肘关节，以免引起再度损伤或发生骨化性肌炎，加重肘关节僵硬[6]。

3.3 出院指导

术后按照医生的建议定时复查，若有异常情况及时来院就诊。嘱患者继续坚持功能锻炼8周以上，并随访1～2年。

4 讨论

四肢挤压伤患者并发骨筋膜室综合征是较常见的创伤早期并发症，多发生于伤后12 h内，其治疗的关键在于早期观察，及早确诊，及时彻底的切开减压。对于此类意外受伤的患者，护理人员应加强患肢局部的早期观察及护理，及时发现并发骨筋膜室综合征的先兆症状，并通知医生，给予有效的护理，在此期间，切忌抬高患肢，避免骨筋膜室综合征引起肢体坏死的发生。除了积极的救治外，有效的心理护理干预，使患者能积极配合治疗，也是极其重要的，同时要加强术后的病情观察，指导正确的功能锻炼，促进患者的早日康复。

[1]ZHAO B.The effect of comprehensive care before operation to kidney puncture patien's anxious[J].Jounal of Nursing science，2005，20（6）：65.

[2]谢桂珍.心理干预对乳腺癌手术病人焦虑与疼痛的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2005，22（10）：69.

[3]李德坤.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001：191.

[4]李绍光，刘智，刘树清，等.负压封闭引流（VSD）技术治疗四肢皮肤缺损伴发感染创面[J].中国骨与关节外科，2008，1（4）：290-294.

[5]王增英.加深对疼痛的机理认识提高护理质量[J].国外医学护理学分册，1995，14（6）：258.

[6]宋金兰，高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008：341.