CBL教学法应用于呼吸内科的实践与反思

张 谊，王振伟，曾雪萍，杨佩兰，汤 杰

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院:1呼吸内科;2教学处，上海 200437

在医疗卫生服务行业竞争日益激烈、教育模式改革不断深化、招生规模不断扩大的形势下，医学院校的附属医院同样投入了大量的人力、物力、财力，增设多媒体电化教学、购置医学模拟人、组建内科实训室，但是现阶段仍有不少医学专业学生反映实习期间大多时间忙于书写病史、应付各种琐碎事务，临床实践的机会相对较少，尤其动手操作的机会更少;运用和实践医学知识的机会也不多［1］，无法真正理解与体会理论知识在临床中的运用。

在呼吸内科实习的医学生同样存在上述困惑。呼吸内科典型病例、疑难病例、危重病例多，常用的诊疗操作技术丰富，涵盖有动脉穿刺、胸膜腔穿刺、经皮肺穿刺、胸腔闭式引流术、胸膜活检术、中心静脉穿刺置管、电子气管镜检查、肺功能检查等多项技能;同时呼吸内科患者夹杂症多、病情变化快、辅助检查多，由此要求实习医师需要掌握更为丰富的专业名词、专业数据，更为全面的理论基础。以上这些都造成了实习医师客观上发现呼吸内科蕴含知识丰富的同时，主观上也体会到了学习难度大的现实。为此，我们根据医学院校学生特点，结合呼吸内科实际教学内容，尝试性地将以病例为中心的临床教学方法(case based learning，CBL)应用于呼吸内科的临床教学中。

CBL临床教学方法是近年来国内外普遍开展的临床教学手段，对于培养和提高现代医学生的能力训练具有重要作用，是大家所推崇的教学方法之一［2-4］。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法［5］。CBL教学模式能较好地解决目前临床医学教学中所存在的实际问题，如:以教师讲授为主的填鸭式被动教学收效差，学生需求与教学病例资源不足等。CBL教学模式已在国外医学院校较普遍实施并显示良好的效果。近年来，在我国亦有多个医学院校尝试和报道［6-7］。

在以上背景下，我们在呼吸内科教学中进行了CBL教学的尝试与探索。我们认为CBL教学法在经过精心设计、组织后确实能达到预期的良好教学效果，同时我们在教学过程中也发现了一些问题。现就我们的尝试与探索所得与同道分享，并希指正。

1 在呼吸内科教学应用中的做法

1.1 教学直观化，知识掌握更牢固，提高实践能力

CBL与其他的学习模式(如抛锚式教学、认知学徒制、交互式教学、基于项目的学习等)最主要的区别是学习者在解决真实世界中的案例中，学习到隐含在案例中的概念、原理和观点。由于在CBL教学过程中，往往有现成病例可供观摩，所以学生获得的信息更直观、更感性，也就更容易理解，对知识的把握更容易准确到位。比如:关于“胸腔积液”的相关病例所涉及到的胸膜腔穿刺操作，实习医师在经过理论授课后仍无法感性地掌握整个操作过程及注意事项，部分学生对胸腔穿刺可能的并发症一知半解。而我们在临床带教过程中，选择适宜的胸腔积液患者，在对患者进行胸膜腔穿刺操作的过程中，从如何戴手套讲起，到定位、消毒、铺巾、麻醉、抽液、置管整个过程，逐一详细解说，使实习学生将课本中的理论知识与临床操作中的所见所闻能有机地进行结合，进而切实掌握该项操作技术。又如:呼吸内科常见的“肺部异影待查”病例，所包含的诊断与鉴别诊断范围大、内容多，同时为明确“肺部异影性质”也涉及到影像读片、电子气管镜、经皮肺穿刺等临床技能，可以充分挖掘学生的思考深度与广度，学生通过该病例在多学科知识的不断交叉、汇总后，对于知识点的掌握将更为牢固。在CBL应用于呼吸内科的教学过程中，我们体会到为了能让案例生动不死板，选择部分临床操作融于案例中很有必要，有时能取得事半功倍的效果。学生在教学直观化的过程中，可以感受到更多见习和实践的机会，更有助于学生对知识和技能的学习与掌握。因此，在呼吸内科教学中适当应用CBL法教学后，学生的反馈信息提示对于相关内容记忆更加深刻，对知识的掌握更为牢固，对实践能力的提高也更显著。

1.2 开拓临床思维，巩固典型病例，难忘误诊案例

在CBL应用于临床教学后，我们发现这有利于调动学生的积极性、主动性、创造性及培养学生变单向思维方式为多向思维方式，有利于学生独立思考问题，理论联系实际，灵活运用知识的能力。在推行CBL教学过程中，部分学生未足够重视，课前不预习，加上本身基础不扎实，无法对所提供的典型案例彻底分析，有将肺炎误诊为急性支气管炎的，有将肺癌咯血误诊为支气管扩张咯血的，有将曲菌球误诊为肺癌的，有将肺癌两肺转移误诊为粟粒性肺结核的。带教教师并没有马上指出错误之处，而是充分发挥“以学生为主体”的作用，适当提出问题，让学生讨论后自己发现错误。经过教学总结，我们发现出现过误诊的案例，学生普遍反映记忆深刻，对开拓临床思维有帮助，通过学习能解决临床实际问题。

1.3 加强学生人际交往能力和语言表达能力

在CBL教学具体操作过程中，采用的是小组讨论式的教学方法，学生们在面对一个案例后，需要通力合作，包括采集病史、体格检查、收集相关资料、参考相关书籍、翻阅有关文献，进而提出对该案例的看法。整个过程学生所在的小组就是一个团体，需要考验每个学生的人际交往能力以及学生的语言表达能力。在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，CBL教学有着传统教学法无可比拟的优点，值得在国内医学教育领域推广。

2 在呼吸内科教学应用中发现的问题与解决对策

虽然CBL教学法在呼吸内科教学中有如此大的益处，但由于诸多因素所限，尚未大范围推广应用。我们在应用过程中就发现以下几方面的问题:

2.1 教师的因素

此方法要求教师有极强的组织能力和广博的知识背景以及精心的问题设计与选择能力。CBL教学对于我们来说，是一种新的方法尝试，没有经过真正的实践锻炼，还是无法真正完全掌握的。在教学过程中，虽然教师原则上仅是指导和引导作用，但由于是小组自由讨论式教学，难免会时有与预先所设问题相关但并不是最密切的问题被学生提出来。如果指导教师没有准备到或者平时知识储备不足，就可能面临尴尬境地。这就要求指导教师一方面要有极强的组织引导能力，引导控制学生讨论的方向、程序与进度，另一方面还要有广博的知识背景，避免出现尴尬情况。责任心不强的教师往往会忽视课前准备，放任学生自学。目前的CBL教学法中缺乏对教师指导的监督和评价机制。另外，CBL教学法中每个讨论小组为一自然单位，故每个小组都需要一位教师，从而对教师资源要求亦较多、较高。

2.2 资料库配备

CBL教学中的案例选择很重要，而恰当的案例未必能在病房中有类似的患者。一旦出现预备的案例病房中无相关患者，难免又会流于纸上谈兵。由此，我们经过尝试后发现建立CBL病例库很重要。在CBL病例库建立过程中尤其要重视对临床病例阳性体征的收集，收集过程可根据其特点选择拍照或者录像的方式保存与使用。这两种媒体方式各有特点，应根据我们所选临床病例的特点和教学用途来决定。图片在重现视觉形象时停留的时间长度可任意控制，且文件存储所占空间较少，采集的难度亦小。而录像既可提供听觉形象，亦可提供静止的视觉形象，还能提供运动状态的视觉形象功能［8］。在实际应用中，对于如杵状指、三凹征、胸廓畸形等要表现形态结构改变的体征可选择拍摄成普通或数码照片;对于如胸部查体的规范操作、过程性的阳性体征(如点头样呼吸)等须采用录像的方式记录其过程。除此之外，也可通过互联网搜索相关病例典型体征的多媒体素材。上述素材采集时，应及时标注文字说明，并与图像、文件一起保存，便于编辑时识别、分类和准确应用。

2.3 学生的因素

CBL教学时，需要参与的学生有一定的基础，而且学生要花费一定的时间与精力去准备，资料搜集不完整，将直接影响CBL教学的效果。但目前实习医师刚进入临床阶段，还不能很好地将课本所学的理论知识与临床中所见所闻有机结合，临床思维模式也刚刚开始建立，对于临床资料的收集尚无条理与头绪。学生的因素是医学生成长过程中所必然经过的一个环节，这也客观上要求我们CBL教学的教师能够充分备课，精心准备，做到由浅入深、由点及面、循循善诱。

综上所述，岳阳中西医结合医院呼吸内科在CBL教学过程中，体会到了其中的益处，也发现了一些问题，同时也找到了解决问题的方法和途径。

《世界医学教育联合会本科医学教育国际标准》中规定［9］:“(医学)教育过程是培养学生成为初步合格的医师”，并把医学人才培养目标分为两个层次:基本标准除了把学生培养成为初步合格的医师外，还要求其应该具有在医学某一领域进一步深造的功底，并能在卫生保健系统承担医师的各项工作;在此基础上，高标准对医学生提出了具有社会职能，具有参与科研、社区工作以及毕业后参加医学培训能力的进一步要求。临床实习是医学教育全过程中的一个至关重要阶段，是医学生通过临床实践活动将他们的基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理患者和预防疾病能力的关键环节，也是考核医学教育质量，检测是否达到培养目标的重要手段。虽然目前CBL教学尚未完全铺开，但随着我们对CBL教学过程的不断完善，全面推行结合自身实践的CBL模式、着力于培养高素质医学人才，应该成为我国医学教育界的共识，也必然会成为我国医学教育改革的重点和发展趋势。

［1］林勋，蒋健，余小萍，等.中医专业七年制学生临床实习存在问题及对策［J］.上海中医药大学学报，2006，20(2):6-8

［2］Carder L，Willingham P，Bibb D.Case-based，problem-based learning Information literacy for the real world［J］.Res Strateg，2001，18(3):181-190

［3］潘卫东，孙燕，刘云.PBL教学与启发引导式教学相结合在中西医结合神经内科学中的教学实践［J］.上海中医药大学学报，2011，25(2):12-14

［4］尚孝堂，彭文，白宇，等.内科学PBL课堂教学应用初探［J］.上海中医药大学学报，2006，20(4):23-24

［5］Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong［J］.System，2003，(31):457-469

［6］陈菊祥，卢亦成，陈超，等.CBL教学模式在神经外科教学中的应用［J］.西北医学教育，2010，18(1):207-209

［7］孙光远，赵学维，徐志飞，等.CBL教学法在胸外科教学中的应用［J］.山西医科大学学报，2010，12(1):76-78

［8］徐英俊.教学设计［M］.北京:教育科学出版社，2001:153-154

［9］梅人朗，陈刚，杨益，等编译.医学教育全球标准［M］.上海:上海科学技术出版社，2004:109-112