ACPC/BMP植骨结合双头加压螺钉微创治疗老年股骨颈骨折

潘国标 何荣新 徐正建

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310002)

ACPC/BMP植骨结合双头加压螺钉微创治疗老年股骨颈骨折

潘国标1何荣新 徐正建

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310002)

目的探讨自固化磷酸钙人工骨(ACPC)复合骨形成蛋白(BMP)结合双头加压螺钉治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法对2006年8月至2011年7月采用双头加压螺纹钉内固定(A组)及双头加压螺钉内固定结合ACPC/BMP人工骨植骨(B组)治疗股骨颈骨折90例，其中A组:男23例，女25例;年龄62～91岁，平均69.3岁;病程5 h～11 d。B组:男19例，女23例;年龄64～87岁，平均71.6岁;病程6 h～13 d。对该两组病例进行了长期随访，观察其远期疗效。结果79例患者获随访6个月至2.5年，平均18.3个月。A，B两组术后伤口愈合I/甲，无围术期并发症发生。B组骨折愈合率明显高于A组，且骨折愈合时间较短。按Harris髋关节功能评分系统，B组术后髋关节功能优良率明显优于A组，且骨折愈合时间较短，股骨头坏死发生率低。结论三枚双头加压螺钉内固定结合微创ACPC/BMP人工骨植入可缩短骨折愈合时间，提高骨折愈合率及髋关节功能，值得临床借鉴。

股骨颈骨折;内固定;骨形态发生蛋白;微创性

对于股骨颈骨折的治疗，其骨折愈合以及股骨头缺血坏死，一直是创伤骨科领域研究的热点。随着骨科内固定技术及操作技能的不断改进，以往的三翼钉、克氏针、易折螺纹钉等由于种种不足，已很少使用，目前多根双头空心加压螺钉固定手术的引入，使股骨颈骨折的疗效有了较大的提高。本院自2006年8月至2011年7月，采用在闭合复位双头空心加压螺钉固定的基础上结合自固化磷酸钙人工骨(ACPC)复合骨形成蛋白(BMP)植骨微创治疗股骨颈骨折，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例纳入标准:年龄大于60岁，有明显外伤史，影像学证实为股骨颈新鲜骨折，骨折分型为GardenⅠ、Ⅱ，或GardenⅢ、Ⅳ型，但全身状况差，不能耐受关节置换手术者，无同侧下肢其他部位骨折，无伤侧髋部的严重软组织损伤，无伴随重要血管、神经损伤。排除标准:病理性骨折，伴神经疾患，有不可控制的癫痫发作和严重的帕金森病等，受伤至手术时间超过2 w，不同意行闭合复位内固定手术者。本组纳入90例患者均获知情同意并签署知情同意书，其中男42例，女48例;右侧54例，左侧36例;年龄62～91岁，平均年龄70.4岁。致伤原因:车祸伤31例，高处坠落伤11例，跌倒伤48例。手术时机伤后5 h～13 d，平均4.6 d。按治疗方法分组统计，见表1，双头加压螺钉固定(A组)48例，男23例，女25例，平均(69.3±8.7)岁。双头加压螺钉固定结合ACPC/BMP人工骨植骨(B组)42例，男19例，女23例，平均(71.6±10.9)岁。两组骨折类型及手术时机见表1。

1.2 治疗方法 入院后根据X线情况，对GardenⅢ、Ⅳ型行胫骨结节骨牵引，GardenⅠ、Ⅱ型行下肢皮肤牵引。完善术前常规检查，在积极控制患者血压、血糖，纠正感染及水电解质失衡的基础上，于伤后第2～13天手术。术前30 min予帕瑞昔布钠40mg及苯巴比妥钠75mg肌注以超前镇痛及镇静。手术方法:患者取平卧位，患髋垫高，C型臂(PHILIP Bv Libra)X线机透视下，牵引床牵引复位满意后，术区常规消毒铺巾，予1%利多卡因作局部皮肤及骨膜浸润麻醉，取股骨大转子下直切口(长约4 cm)，透视下沿股骨颈方向平行钻入3枚导针，正侧位透视满意后，A组沿导针拧入3枚合适长度双头空心加压空心螺钉(直径6.5mm法国NEW DEAL S.A.S公司生产)，呈倒三角形排列，前端螺纹全部超过骨折线，螺钉尖端位于股骨头软骨下0.5 cm。B组沿各导针空心钻打孔，深度为越过骨折线3 mm，置入工作套筒，将ACPC/BMP人工骨(型号、规格:RB-a-SK-02G、3～5 mm 颗粒，2 g包装，产品标准号:YZB/国 1252-2006，上海瑞邦生物材料有限公司生产)略加碾碎后注入自制空心套筒(直径约4 mm)，透视下沿工作套筒将BMP人工骨颗粒注入骨折线两端并压实，重新插回导针，后同A组方法拧入3枚双头空心加压空心螺钉，退出导针，缝合皮肤2～3针。术后中立鞋固定，常规抗炎3 d，术后第2天起在床上活动肢体及行股四头肌功能锻炼，术后8 w扶拐下床不负重活动，后根据X线复查视骨折愈合情况逐渐负重。

表1 两组股骨颈骨折类型及手术时机

1.3 观察项目与方法 采用电话及门诊随访的方式，对患者患髋处有无疼痛，有无明显畸形，能否正常行走或活动及活动范围进行记录，并摄X线片观察和判断骨折愈合情况、复位质量及有无股骨头坏死。股骨头坏死标准参考Ficat和Arlet X线诊断标准〔1〕。

1.4 疗效评定方法 按Harris髋关节功能评分系统〔1〕评估髋关节功能，其中疼痛0～44分，功能0～47分，畸形0～4分，活动范围0～5分。疗效等级为:优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 骨折复位质量 根据正侧位X线片，按GARDEN将复位结果分为4个级别。正常正位片上股骨干内缘与股骨内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180°交角。Ⅰ级复位，正位呈 160°、侧位呈180°;Ⅱ级复位，正位呈155°、侧位呈180°;Ⅲ级复位，正位 ＜ 150°或侧位 ＞180°;Ⅳ级复位，正位150°、侧位 ＞180 °。

1.6 统计学分析 两组性别和骨折类型比较采用χ2检验-Pearson未校正法，两组Harris髋关节功能评分及年龄、手术时机、骨折愈合时间比较，采用成组设计定量资料的t检验进行统计处理。两组疗效的优良率比较采用 χ2检验。数据以SPSS15.0统计软件处理分析。

2 结果

共79例获随访，A组41例，B组38例。随访时间6个月至2.5年，平均18.3个月。两组患者均顺利渡过围术期，伤口一期愈合，未出现严重过敏或毒性反应，切口局部无疼痛或瘙痒感。A组Ⅰ级复位23例，Ⅱ级复位12例，Ⅲ级复位6例，发生股骨头坏死6例，占14.6%，骨折不愈合5例，占12.2%，B组Ⅰ级复位21例，Ⅱ级复位12例，Ⅲ级复位5例，发生股骨头坏死3例，占7.9%，骨折全部骨性愈合。按Harris髋关节功能评分系统两组疗效:A组优18例，良16例，可7例;优良率82.9%，B组优30例，良8例;优良率100%，B组优良率明显高于A组(χ2=12.526，P＜0.05)，且骨折愈合时间短于 A组〔(8.9±1.6)vs(11.2±2.8)w，P ＜0.05〕，见表2。

表2 两组Harris髋关节功能评分结果(±s)

表2 两组Harris髋关节功能评分结果(±s)

组别 n 疼痛 功能 畸形 活动范围 总分A组 41 37.82±5.21 38.12±6.34 3.13±0.71 3.11±1.02 82.20±4.84 B组 38 40.31±3.76 42.33±4.25 3.61±0.65 3.97±1.03 90.24±3.41 T值 4.021 3.801 3.234 3.351 5.301 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

老年人股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战，因其局部血供问题，较容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。近年来，随着骨科内固定技术及生物材料的不断改进，闭合复位经皮多根空心加压螺钉固定已成为微创治疗股骨颈骨折的主流。但由于股骨颈骨折多属关节囊内骨折，骨折后因囊内压升高产生“填塞效应”〔2〕、骨折端骨膜的卡入及关节液浸泡使得骨折愈合无法预料，骨不连的发生相当常见。大多数学者认同早期的解剖复位、骨折的加压和牢固内固定可促进骨折愈合〔3～5〕，但由于股骨颈骨折后股骨头的血液供应相当不稳定，股骨头缺血性坏死的发生仍无法控制。

3.1 手术时机的选择 对于股骨颈骨折，国内外多数学者主张在损伤后12 h内急诊手术以恢复骨折部血管扭曲、受压或痉挛〔6〕。但临床实践中，由于老年患者常合并诸多心肺脑内科疾病，急诊手术常不现实。很多学者提出股骨颈骨折应尽早手术，原则上不超过2 w。本组资料以伤后3 d为界，超过3 d手术者11例，发生股骨头坏死5例，骨折不愈合4例，股骨头坏死和不愈合率分别高达45.5%、36.4%。鉴此，我们建议在患者全身情况允许的情况下，争取在伤后3 d内早期手术。

3.2 骨折复位质量 借助牵引床及C型臂X线机透视，GardenⅠ、Ⅱ型骨折闭合复位相对较易，但GardenⅢ、Ⅳ型骨折常由于后侧骨碎片和骨缺损的存在，使得解剖复位的难度增大。术者术前应加强X片的阅读，必要时行CT三维重建以进一步分析骨折类型，术中多角度进行 X线透视监测，若骨折闭合复位不满意，尤其是 GardenⅢ型或Ⅳ型可考虑行人工关节置换术〔7〕。本组资料Ⅲ、Ⅳ级复位共11例，其中发生股骨头坏死5例，骨不愈4例，说明骨折复位质量与股骨头坏死及骨不愈的发生率密切相关。

3.3 双头加压螺钉固定特点 股骨上段除承载压力以外，还承载较大的拉伸力、剪切力、扭转力的作用。黄士中等〔8〕通过生物力学测试后认为3枚加压螺纹钉的抗压性能、承载能力优于其他内固定，有较好的抗扭和抗弯特性，抗拔能力强。同时，双头加压螺钉具有的不同螺距，能更好地在骨折面上产生加压作用。将三钉呈倒三角形立体固定，具有很强的抗扭转、抗压及抗张强度，能在消除剪式应力与弯应力的影响下，轴向加压，加速骨折愈合，防止股骨头的下沉，旋转及髋内翻〔9〕。

3.4 ACPC/BMP人工骨特点 本资料B组采用自固化磷酸钙人工骨活性松质骨颗粒，由松质骨粒复合骨形态发生蛋白-2(BMP-2)而成，该人工骨具有良好的生物相容性，植入人体后无组织学反应，不引起炎性反应和异物巨细胞聚集，不影响其与骨组织的生物连接，具有良好的骨传导性和可吸收性〔10，11〕。本资料B组术后髋关节功能优良率明显优于A组，且骨折愈合时间较短，股骨头坏死发生率低，这与姚琦等〔12〕动物实验结果报道一致，说明采用ACPC/BMP人工骨进行微创打压植骨，有助于充填骨折后股骨颈后部因压缩、塌陷所造成的骨缺损，提高股骨颈的生物力学性能，促进骨折愈合及股骨头内再血管化，便于患者早期全负荷功能锻炼。但本资料随访时间较短，植骨对股骨头坏死的影响尚需进一步观察。

3.5 术中注意事项 ①在C臂机监视下拧入螺钉，螺钉顶部以位于股骨头软骨下0.5～0.7 cm为佳〔13〕。②将三枚螺钉呈倒三角形打入，最低位螺钉尽可能靠近股骨矩。术中透视在正位三钉平行，侧位三钉位于股骨颈中后侧。③拧入螺钉前，将导针周围的皮质扩口略增大，以便尾端螺纹后3-4圈拧入以加压。④将ACPC/BMP人工骨越过骨折线尽可能填满空腔，但不宜挤压过紧以免影响松质骨的自然孔隙结构，不利血管束的长入。⑤术中活动髋关节，若出现摩擦感，应沿原钉道更换螺钉长度。

3.6 术后注意事项 术后一般无需牵引，合并老年性痴呆或不易合作者可行下肢皮肤牵引2 w。早期于床上行髋膝关节功能锻炼以丰富髋关节血循环，促进骨折愈合。术后不盘腿，不侧卧，术后6 w开始扶拐不负重行走。老年患者术后应加强抗骨质疏松治疗，并视骨折愈合情况适当延长负重行走时间。

综上所述，我们认为三枚双头加压螺钉呈倒三角形植入股骨颈内，具有动力性和静力性加压作用，可最大限度减少应力遮挡，达到坚强固定。在此基础上，同切口植入BMP人工骨可进一步诱导成骨，缩短骨折愈合时间，提高骨折愈合率及髋关节功能，符合微创理念，但该法对于降低远期股骨头坏死的发生尚需进一步临床论证。

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R6

A

1005-9202(2013)12-2785-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.024

1 杭州市肿瘤医院骨科

潘国标(1983-)，男，在职硕士，主治医师，主要从事骨肿瘤与骨关节病研究。

〔2012-02-24收稿 2012-09-13修回〕

(编辑 曹梦园)