全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

蔡伟华 张良清 李志艺 (广东医学院附属医院麻醉科，广东 湛江 524001)

全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

蔡伟华 张良清 李志艺 (广东医学院附属医院麻醉科，广东 湛江 524001)

目的观察全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科大手术患者术后短期认知功能的影响。方法选择116例行全髋关节置换术、膝关节置换术等骨科大手术的老年患者作为研究对象，根据不同麻醉方案分为全身麻醉组(n=57)和硬膜外麻醉组(n=59)，记录术前、术中和术后各时点平均动脉压和心率，同时采用简易精神状况检查量表(MMSE)评估两组患者不同时点的认知功能。结果全身麻醉组患者麻醉结束12、24 h的MMSE分值分别为25.1±0.4和26.3±0.4，与麻醉诱导前(29.5±0.5)比较，差异有统计学意义(P＜0.05);硬膜外麻醉组患者麻醉结束12、24 h的MMSE分值分别为25.6±0.5和27.2±0.4，与麻醉诱导前(29.3±0.6)相比，差异有统计学意义(P＜0.05);全身麻醉组患者麻醉后24 h的MMSE评分较硬膜外麻醉组下降(P＜0.05)。全身麻醉组和硬膜外麻醉组患者麻醉苏醒后24 h认知功能障碍发生率分别为28.1%和20.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论老年骨科手术采用全身麻醉和硬膜外麻醉在术后1 d内均可导致患者认知功能障碍，且全身麻醉的影响更明显。

全身麻醉;硬膜外麻醉;认知功能障碍

术后认知功能障碍(POCD)是指手术麻醉后，患者的意识、记忆、认知等功能在数天内发生紊乱的状态〔1〕。POCD是一种急性发作的精神紊乱综合征，具有波动性、可逆性且夜间多发等特征，会使患者功能恢复延迟，住院时间增加，严重者甚至干扰术后的日常生活〔2〕。有研究发现，POCD的发病率随年龄增长而升高，老年手术患者是高危人群〔3〕。本文拟观察全身麻醉和硬膜外麻醉对患者术后早期认知功能的影响，为临床防治POCD提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年2月至2012年12月在我院骨科116例接受髋、膝关节置换术和股骨骨折切复内固定术的老年患者作为研究对象，按麻醉方法的不同分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，美国麻醉医师协会(ASA)病情分级为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。其中，全身麻醉组57例，男34例，女23例，年龄(73.5±10.4)岁，行髋关节置换术20例，膝关节置换术19例，股骨骨折切复内固定术18例;硬膜外麻醉组59例，男36例，女23例，年龄(72.0±9.5)岁，行髋关节置换术21例，膝关节置换术19例，股骨骨折切复内固定术19例。两组患者接受手术的类型、性别构成和病情分级构成、年龄、身高和体重等差异也无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:接受髋、膝关节置换术及股骨骨折切复内固定术的老年患者;麻醉方式为全身麻醉和硬膜外麻醉;年龄65岁以上;签订知情同意书。排除标准:术前简易精神状况检查量表(MMSE)评分＜24分;视力或听力障碍以及存在交流困难不能完成量表测试的患者;罹患中枢神经或精神系统疾病、活动性肝病及服用相关药物的患者。

1.3 麻醉方法 两组患者均未给予术前用药。全身麻醉组采用静脉注射咪达唑仑(0.04 mg/kg)、芬太尼(5μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和维库溴铵(0.1 mg/kg)进行麻醉诱导，然后行气管插管，麻醉呼吸机行机械通气，采用靶控输注异丙酚加瑞芬太尼维持麻醉，间断追加维库溴铵维持肌松;硬膜外麻醉组于第1～2腰椎间隙行硬膜外穿刺置管采用硬膜外阻滞麻醉，尽量控制麻醉平面在T10以下，术中间断追加罗哌卡因维持麻醉，按照血压、心率、脑电双频指数等指标调整麻醉深度。密切观察患者体征。手术后两组患者均采用静脉镇痛。

1.4 测定指标 常规指标:心电图、心率、脉搏氧饱和度和血压，记录术中低血压发生情况、手术麻醉时间、出血量等指标。认知功能测定:采用简易精神状况检查(MMSE)量表进行测试并记录，认知功能检测时间点为手术前12 h、麻醉结束后12、24、72、96 h。术后MMSE评分较术前降低≥2分或≤23分规定为认知功能障碍。

1.5 统计学分析 采用SPSS18.0进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 常规监测指标情况 两组患者手术麻醉时间，术中出血量，术中输液量及低血压发生率均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者常规监测指标比较(±s)

表1 两组患者常规监测指标比较(±s)

组别 n 麻醉时间(min)出血量(m l)输液量(m l)低血压〔n(%)〕全身麻醉组 57 182.5±28.5 340.9±57.5 2 100.5±160.5 13(22.8)硬膜外麻醉组 59 190.6±30.2 358.5±60.6 1 980.8±175.5 12(20.3)

2.2 两组患者术前、术后认知功能情况 两组患者在麻醉后12、24 h的MMSE评分均明显低于麻醉前(P＜0.05);麻醉后24 h，全身麻醉组 MMSE评分明显低于硬膜外麻醉组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者认知功能障碍发生率情况 全身麻醉组和硬膜外麻醉组患者麻醉后12、24 h认知功能障碍发生率分别为〔32例(56.1%)、16例(28.1%)〕和〔30例 (50.8%)、92例(20.3%)〕，麻醉后24 h两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者术前、术后认知功能情况(±s)

表2 两组患者术前、术后认知功能情况(±s)

与硬膜外麻醉组比较:1)P＜0.05

组别 麻醉前12 h麻醉苏醒后12 h 24 h 72 h 96 h全身麻醉组 5729.5±0.5 25.1±0.4 26.3±0.41)28.2±0.5 29.1±0.7硬膜外麻醉组5929.3±0.6 25.6±0.5 27.2±0.4 29.0±0.4 29.3±0.8

3 讨论

老年手术患者在长时间麻醉后较易发生认知功能障碍，而认知功能障碍和老年痴呆存在一定的关联性，较认知功能正常的老年人更易向老年痴呆转变〔4〕。因此，安全有效的麻醉方法对老年手术患者具有重要意义。目前对患者麻醉后认知功能的评价主要采用MMSE量表测试法，MMSE法简便易行而且具有较可靠的效度和信度，非常适合关节置换术等骨科大手术老年患者需要长期卧床休息配合程度低的情况〔5，6〕，因此，在国内外类似研究中应用较为普遍，本研究也采用MMSE量表测试法进行认知功能评价。

研究发现〔7〕，认知功能障碍与年龄、教育程度、手术麻醉等因素均存在一定关联，本次研究发现，两组患者在年龄、麻醉时间、血压、心率等方面均无统计学差异，可以排除这些影响因素对实验结果干扰。国内外研究表明〔8，9〕，麻醉对认知功能的影响较大。本研究结果也显示，提示麻醉对认知功能障碍的影响是确定的;但是不同麻醉方法与认知功能障碍的关系尚无统一定论。有研究发现〔10〕，全身麻醉与硬膜外麻醉对老年手术患者术后认知功能障碍的影响无显著差异。本次研究结果显示，全身麻醉更易引起短期OPCD。

综上所述，全身麻醉和硬膜外麻醉术后短期均可发生认知功能障碍，而全身麻醉在术后24 h内对老年骨科患者认知功能的影响较硬膜外麻醉更明显。

1 Slor CJ，de Jonghe JF，Vreeswijk R，et al.Anesthesia and postoperative delirium in older adults undergoing hip surgery〔J〕.JAm Geriatr Soc，2011;59(7):1313-9.

2 孙文冲，裴 凌.术后认知功能障碍临床相关因素的研究进展〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志，2009;30(6):554-7.

3 Ing C，Dimaggio C，Whitehouse A，et al.Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia〔J〕.Pediatrics，2012;130(3):e476-85.

4 Boscolo A，Starr JA，Sanchez V，et al.The abolishment of anesthesia-induced cognitive impairment by timely protection of mitochondria in the developing ratbrain:the importance of free oxygen radicals andmitochondrial integrity〔J〕.Neurobiol Dis，2012;45(3):1031-141.

5 Mason SE，Noel-Storr A，Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium:a systematic review with meta-analysis〔J〕.J Alzheimers Dis，2010;22(Suppl3):67-79.

6 刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响〔J〕.山东医药，2011;51(26):68-9.

7 Lee PJ，Wong CS，Vaghadia H.Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia〔J〕.Can JAnaesth，2010;57(9):874-5.

8 何建明.蒙特利尔认知评估表与简易精神状态检查评定老年人轻度认知功能障碍的比较〔J〕.中华老年医学杂志，2010;29(6):510-1.

9 Kramer U，Chi CS，Lin KL，et al.Febrile infection-related epilepsy syndrome(FIRES):does duration of anesthesia affectoutcome〔J〕?Epilepsia，2011;52(Suppl 8):28-30.

10 Flick RP，Katusic SK，Colligan RC，et al.Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anaesthesia and surgery〔J〕.Pediatrics，2011;128(5):e1053-61.

R69

A

1005-9202(2013)12-2783-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.023

蔡伟华(1974-)，男，副主任医师，主要从事心血管麻醉及危重疑难手术麻醉研究。

〔2012-01-12收稿 2013-02-13修回〕

(编辑 徐 杰)