中医眼耳鼻喉科临床实习技能培养流程构建

肖家翔 邓 华

（贵阳中医学院第一附属医院，贵阳550001）

中医眼耳鼻喉科是中医院校毕业实习的重要组成部分，但由于该科前期课堂教学时数有限，见习时间不足，因而在后期临床实习中，要将基础理论应用于临床实践、实现医学生向临床医师的转化，任务繁重。怎样在较短的实习期间内，培养学生掌握基本的眼耳鼻喉科专业技能，特别是操作技能，以期毕业后有一技之长，改变中医院校学生所谓眼高手低的现象，同时顺应中医院发展特色学科的趋势。近几年我们按照实习大纲要求，采取了一些积极有效的举措，取得了一定成效，现就其主要培养流程简介于后。

1 重温理论、夯实临床基础

临床实习的过程实质上是对基础理论知识的运用及检验过程，如果基础理论知识掌握得不牢固，一进入临床面对病人，就会束手无策，不知如何动口、动手。加之眼耳鼻喉科学课堂教学与临床实习间隔较长时间，鉴此，当实习生进入科室后，我们均安排一定时间，重新复习基础理论，尤其是有关临床初期亟待解决的问题。如问诊的内容及步骤。针对眼耳鼻喉科具有相对独立的特性，学生对问诊内容都较为生疏，易致病史疏漏和弱点，我们以中医诊断学十问歌为基础，结合眼耳鼻喉科特点，编写了易于记诵的歌诀，如眼科十问歌：“一问视力二问时，三问痛痒四问眵，五问羞明六问泪，七头八口俱当，九问旧病十问因，大小二便及饮食，病疗胎产与月事，再参寒热虚和实。”

实习生进入临床面临的大问题是急症处理知识。当遇到急症时，要做到胸中有数，如鼻出血，除掌握中医辨证分型论治外，还应该知晓治疗的首要措施是局部止血，其中，填塞是临床常用的止血方法包括凡士林纱条填塞法、止血套填塞法、气囊或水囊填塞法、明胶海绵填塞法等。要求实习生从理论上分清各种填塞方法的优缺点，以便临床上能应用自如，有条不紊。

2 临 “阵”训练、平稳过渡临床

由于耳鼻喉为较深的腔洞，眼的组织结构精细，欲观察其正常形态和病变现象，必须借助特殊的照明设备和检查器械，这就造成了眼耳鼻喉科对检查仪器和器械有着相对较强的依赖性。从简单的眼科电筒放大镜检查，到裂隙灯显微镜检查以及耳镜、鼻镜、喉镜检查都会给患者带来不同程度的刺激。如外眼病患者，均有一定的畏光感，若操作基本功不扎实，使患眼处于较长时间的强光照射，不但给患者增加痛苦，亦会使患者不愿意配合，从而直接影响到实习效果；又如咽部检查不当，加之不少患者咽反射敏感，若操作不熟练，都将使检查无法进行。有鉴于此，实习生在正式接触患者之前，让学生相互检查，掌握正确的操作方法，及时纠正检查的随意性及习惯性动作，将各种检查操作步骤按最佳程序排列组合使其规范化。如眼底检查要求做到 “四左四右”（检查患者右眼，检查者站在被检查者右侧，右手持镜，用右眼观察，检查左眼则相反。）及 “三孔一线” （检查者瞳孔、眼底镜窥视孔、被检查者瞳孔在一条直线上）。

尽管在眼耳鼻喉科前期课堂教学期间，学生均做过一些实际操作，但为了临床实习能平稳树立地过渡到患者身上，还须临阵再磨枪。我们除了训练基本检查操作外，对一些专科基本治疗操作，亦作了 “实战”模拟训练。如用生理盐水点眼滴鼻等。我们坚持实习生入科后“先培训、后上岗”，使实习生养成操作规范、精确利落，以显现出训练有素的 “科班风格”。

3 转换角色、创造实干机会

中医眼耳鼻喉科实习难点就是实际操作技能的掌握。以往实习生从入科到出科，扮演的都是配角，实习生甚至戏称为 “跑龙套”，为了使实习生在眼耳鼻喉科实习期间掌握基本的操作技能，还将实践操作训练氛围三个阶段：第一阶段为初级阶段，主要以检查操作为主，具体做法是带教老师先作检查，将检查结果告知实习生，如声带小结的部位，实习生再做检查对照，二是实习生先做检查，尽可能将检查结果描绘成示意图，如描绘鼓膜穿孔的部位，让带教老师复查对照。第二阶段为深化阶段，即在检查操作的基础上做治疗操作训练，具体作法是示范性教学，除检查操作外，主要对一些专科治疗作分解操作示教，如泪道探通冲洗，带教老师作完探通后，让实习生用冲洗针头插入泪道冲洗，二是由实习生先操作，带教老师在一旁指导，如结膜下注射，从作表面麻醉开始，到注射药物，带教老师均不离开现场，当某一步骤不能完成时，再由教师操作。第三阶段为提高阶段，主要让实习生独立处理病人，由实习生自己完成专科检查、诊断分析、辨证治疗、处方用药、治疗操作等全过程，实习重点放在检查及治疗操作上。上述三个阶段环环相扣，带教老师要注意指导，真正做到让学生动眼、动手、动脑，教师不要全部代替，更不要放任自流，要不失时机地换位。不让实习生当陪衬和看客，使学生能够积累自己的感受和经验。

4 融会各科知识

中医学是一门系统的学科，专业在发展的历史进程中有许多临床分科，但是具体到每一个病人时，需要用整体观念去观察处理。中医眼耳鼻喉科学从内外科学中分离出来，着重研究局部器官，但它与全身脏腑经络组织有着密不可分的联系。现代科技的进步，使医学向纵深发展，更加显示局部与整体的密切关系。局部器官病变可波及到全身，全身病变亦会在局部器官反映出来，因此，我们在临床带教中，时刻注意将眼耳鼻喉科专科技能与其他学科的知识有机地结合起来，指导学生去思考和解决问题，在眼耳鼻喉科实习期间，一个重要的实习内容就是参加院内会诊，特别是眼底检查涉及到临床各科，因眼底视神经、视网膜是脑的延续部分，视网膜动、静脉是全身唯一能在活体上直接观察到到血管，中枢神经系统的某些疾病、心血管、血液、内分泌等全身病变以及颅脑外伤、孕产妇亦需要眼底检查。由此，我们不但把掌握眼底检查的方法作为基本功要求实习生，还要求实习生根据检查观察到的现象为临床各科提供正确诊断治疗依据。

在临床带教最后阶段，我们还特意选择不能一目了然的病例，让学生自己在获取检查、化验、影像等临床资料的同时，提出较深层次的问题，如玻璃体积血的病人，眼底窥不进，玻璃体本身无血管，而出血来自何方？可能是什么原因引起的？要求学生结合其他学科知识，查阅资料进行分析，提出自己的观点，并用精确的术语用书面或口头语言表达出来，带教老师作讲评总结，通过这种方式，培养了学生各方面的综合能力，并将这一方式作为实习生出科考试成绩。

总之，临床实习是中医学教育的重要环节之一，是培养学生临床思维能力、操作能力及毕业后工作能力以及完成教学计划、培养目标的关键时期。在这一非常时期，带教者有责任帮助实习生在原由基础上，使其新技能不断充实、巩固、提高，从而正确、熟练地从事医疗工作，成为医德高尚、技术精良的苍生大医。