社区卫生中心慢性病管理及服务模式探讨

孙晓明

（河南省安阳市龙安区文昌街道办事处社区卫生服务中心，安阳455000）

社区卫生中心慢性病管理及服务模式探讨

孙晓明

（河南省安阳市龙安区文昌街道办事处社区卫生服务中心，安阳455000）

目的探讨社区卫生服务的慢性病管理以及服务模式。方法按照国家的相关要求，结合实际情况，对本社区的慢性病患者进行针对性管理。结果通过管理，慢性病患者的病情控制率从31.3%上升到88.8%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论通过管理可以有效控制慢性病患者的病情，大大提高社区居民自我防病以及自我治病的意识，值得推广。

社区卫生服务；慢性病管理；服务模式

近几年来，慢性病在社区中的发病率以及死亡率呈上升趋势，直到现在对于慢性病的治疗，依然没有根治的方法，只能通过长期服用药物来控制病情。本文对社区的慢性常见疾病进行动态观察，在慢性病管理中加入中医治疗的因素，观察效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料从我社区建档的居民中选取慢性病患者进行观察，选取高血压病患者、糖尿病患者、脑卒中患者以及冠心病患者进行研究，每种慢性病患者的研究例数为100例，共选取400例慢性病患者。其中，选取的100例高血压病患者中1级54例，2级28例，3级18例；糖尿病患者中，1级43例，2级38例，3级19例；冠心病患者中，1级36例，2级23例，3级22例，4级19例；脑卒中患者中，1级36例，2级37例，3级27例。

1.2方法从社区的实际情况出发，社区卫生服务机构的医护人员要提供相关的医疗服务，如：慢性病预防措施、慢性病临床诊断以及慢性病临床治疗等。社区医护人员每年都要对慢性病患者进行追踪随访，询问患者的病情，同时还要对患者的心率以及血压等进行测量，在社区建立档案进行管理，做好备案；还要建议慢性病患者每年至少要进行一次健康检查。另外，要向高血压患者进行广泛的健康教育，宣传慢性病的相关知识，提高居民的自我保健意识。

1.2.1高血压病患者的管理由于高血压病按照病情的轻重程度分为三级，因此，在对高血压病进行管理的时候，也要分三级进行：①1级高血压病患者，每隔三个月要对1级患者进行一次血压测量，可以结合中医的方法进行管理，对患者进行针灸与按摩，戒烟酒以及忌刺激性食物。②2级高血压病患者，每隔2个月要对患者进行一次血压测量，在经过3个月的随访之后，患者的血压仍然超过140／90mm Hg，开始药物治疗。③3级高血压病患者，每个月都要测量一次血压，建议患者去高血压专科门诊进行定期的检查与治疗，使患者的血压能够逐渐下降，控制病情。

1.2.2糖尿病患者的管理在社区管理中结合中医的理论，提倡糖尿病患者选择合理的膳食以及适当的运动，并且还要保持乐观的心态以及戒烟酒。从中医的角度来看，糖尿病的发病机制主要是由于患者体内燥热阴虚，再加上津液不足导致的，所以，在糖尿病管理中，选择合理的膳食以及保持平和的心态，对于糖尿病病情的控制能够起到很好的作用。

1.2.3冠心病患者的管理由于冠心病的监测指标以及用药要求较为繁复，因此，对医生的要求和临床治疗技术要求较高，一般可以按照临床诊断以及患者的具体情况进行分级管理，教患者心包经的按摩手法，通过按摩心包经能够有效控制冠心病患者的病情。

1.2.4脑卒中患者的管理一般来说，脑卒中的社区管理分为三级进行：①一般居民：讲解脑卒中相关知识以及预防措施，认真做好健康宣教。②高危脑卒中人群：主要是超过60岁同时患有其它慢性病的居民，对其进行药物以及非药物管理。③脑卒中患者，要对其进行二级预防，将脑卒中原发疾病进行严格的控制，同时还要对患者进行社区康复指导，控制病情。

1.3调查方法社区自制调查问卷，内容包括：对慢性病相关知识的认知率、预防措施、紧急处理措施等，在管理前后分别向400例慢性病患者发放问卷，全部有效回收问卷，统计相关数据。

1.4统计学方法本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计量资料用（±S）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

调查结果显示，管理之前，只有125例患者能够控制病情（31.3%），经过管理，有355例患者能够控制病情（88.8%），具有显著性差异（P＜0.05）。其中，管理后高血压病患者的病情控制率为84.0%；糖尿病的控制率为90.0%；冠心病患者的控制率为94.0%；脑卒中患者的控制率为87.0%。

3 讨论

近些年来，在我国慢性病管理取得了一定的进步，但仍存在很多不足之处，制约着管理的进一步规范。由于人口老龄化速度逐渐加快，慢性病在我国呈现逐年增长的趋势，受到国家的重视，加大对慢性病管理的资金投入，由于社区是很多慢性病患者的后续治疗场所，要想有效控制病情，就一定要落实社区中慢性病的管理服务模式，将社区医护人员的收入与居民满意度以及工作质量相挂钩，充分发挥医护人员的主观能动性，加强社区管理的效果［1］。

社区慢性病管理工作除了要医护人员掌握治疗方法，还要求医护人员能够与社区慢性病患者进行沟通、资料收集以及追踪随访等，总结社区慢性病的特点，制定针对性预防与治疗措施，有效控制病情［2］。

本研究中，对400例慢性病患者进行管理，使患者的病情能够得到有效的控制，管理效果明显，充分体现出社区慢性病管理的重要意义，值得推广。

［1］刘春宏，许亮文，周华，等.社区卫生服务机构人员对实施“收支两条线”改革满意程度的分析［J］.中国卫生事业管理，2009，17（02）：86-88.

［2］陆婷婷，夏劲节，刘丹萍，等.成都市社区居民社区卫生服务医疗服务项目知晓及需求情况分析［J］.现代预防医学，2008，35（07）：1267-1269.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.099

：1672-2779（2013）-02-0148-02

张文娟

2012-12-23）