鼻内镜下手术治疗鼻窦炎效果观察

杨家富 历茂刚 张会利 黄成彬 任海燕

鼻内镜下手术治疗鼻窦炎效果观察

杨家富 历茂刚 张会利 黄成彬 任海燕

鼻窦炎以鼻内镜手术治疗为主，术后需要定期清除患者分泌物及鼻腔内痂皮，有利于患者术腔愈合，如果窦内有霉菌团块，则会出现反复的溢脓，黏膜水肿，窦口再次堵塞或者闭合，甚至可能伴有骨质破坏，必须重新开放，彻底清理窦内霉菌团块，还要注意保护窦腔黏膜；给予常规应用抗生素预防患者术腔感染，鼻腔填塞物取出后，每日以生理盐水冲洗鼻腔患处，内镜下清理患者鼻腔水肿组织、术腔粘连等，确保患者鼻腔通气顺畅；对于病变范围较大并且明显骨质破坏的患者，给予口服抗真菌药物治疗。有利于控制疾病复发和感染扩散，促进术腔患处愈合和上皮化。

鼻窦炎；真菌性；鼻内镜；微创术；疗效

临床上最常见的是位于上颌窦的真菌性鼻窦炎，当然偶尔也可以见到真菌性蝶窦炎，单侧鼻腔全组真菌性鼻窦炎也会见到。和传统的上颌窦根治术相比，鼻内镜手术更微创，损伤更小，结合熟练地手术技巧和术中对窦腔的冲洗，复发率很低；内镜手术后会定期进行复查，不管是使用冲洗液，还是内镜下清理窦腔病变，无疑鼻内镜手术在观察疾病转归上更胜一筹；对于真菌性蝶窦炎等，内镜手术的可视性的优势更为突出。本文结合实际病历资料，谈谈诊治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年4月～2013年1月间我院耳鼻喉科收治的鼻窦炎患者63例完整病历资料，男30例，女33例，年龄34～68岁。真菌性鼻窦炎53例，真菌性蝶窦炎10例患者。全部病例行鼻腔、鼻窦CT检查初步确诊，术后病理检查核实确诊。患者体征表现：血性涕、严重头痛；鼻窦CT表现多窦受累或骨质破坏；窦黏膜表现为剧度肿胀、质脆易出血、暗红色以及表面颗粒样改变。

1.2 治疗方法经鼻内镜全鼻窦开放手术。用冲洗的方法彻底清除患者鼻窦内分泌物和潴留的黏蛋白，使用切割器清除息肉样病变，清除所有的筛窦气房，各个鼻窦的自然开口要尽量大以保证充分引流。使用3%～5%碘伏对手术腔要进行彻底冲洗，尽可能清除患处真菌变应原。除非黏膜呈严重的息肉样改变，一般不主张在第一次手术时切除中鼻甲和窦内黏膜。全身与局部糖皮质激素的联合治疗是药物治疗主体。术后常规应用抗生素1周，预防患者术腔感染，患者鼻腔填塞物取出后，每日以生理盐水冲洗患者鼻腔患处。内镜下清理患处痂皮、水肿组织，吸除分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔等病灶，以确保患者鼻腔通气引流。对于变范围较大并且有明显骨质破坏吸收的患者，给予患者口服抗真菌药物斯皮仁诺，每日100～200mg，疗程为1～2个月。

2 结果

63例患者经过鼻内镜微创术治疗，60例患者临床治愈，治愈率95.23%，患者临床鼻窦炎症状消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化；其他3例患者治疗效果显著，患者临床鼻窦炎症状改善，内镜下见少量脓性分泌物，部分区域黏膜水肿。有效率达到100%。

3 典型病例

某女，42岁，因右鼻流臭涕两年入院，门诊CT示“右侧上颌窦、筛窦炎症”，阅片见上颌窦内有钙化斑，无骨质破坏。检查见右侧中鼻道尚洁，未见明显新生物，右侧上颌4、5、6为烤瓷牙，治疗已有三年，无具体病史资料可询。入院考虑为右侧慢性鼻窦炎：给予右侧功能型鼻窦内窥镜＋上颌窦根治术治疗，术中开放上颌窦自然窦口，于上颌窦根治径路下见上颌窦内较多煤渣样物质，予以清除后，搔刮病变黏膜并送检，手术未做下鼻道开窗，术后同鼻内窥镜术后样常规消炎、止血治疗。四天左右病检报告：真菌性上颌窦炎，多考虑曲霉菌。停用抗生素，予“大扶康”做上颌窦穿刺冲洗，每周一次。12日治愈出院。

4 讨论

真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则应遵循“早期治疗”，侵袭型者一经确诊应尽早采取手术治疗，清除患者鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复患者鼻窦的通畅引流。手术方式和范围应根据患者病变范围和患者的具体情况而定。病变不严重的一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常黏膜，创造鼻窦宽敞的通气和引流。病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术、鼻侧切开术或与鼻内镜手术联合等术式。病变累及颅内时可采用颅面联合术式，并于术前应用抗真菌药物，术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，伊曲康唑和两性霉素B为常用的抗真菌药物，剂量可根据病情和患者耐受性而定。经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者，可用斯皮仁诺、酮康唑、伊曲康唑口服治疗。变应性真菌性鼻-鼻窦炎手术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗。激素应用的剂量为强的松30mg/d～40mg/d，口服一周后剂量减半，继续服用一个月，然后按0.2mg/（kg•d）服用4个月，再按0.1mg/（kg•d）服用2个月，同时应用人工合成长效类固醇鼻内喷雾。可减少术后激素的用量和变应性真菌性鼻窦炎的复发率。

真菌性鼻窦炎治疗有时也很麻烦，鼻内镜手术开放上颌窦口，要注意经常冲洗。用碘复效果不错，但患者不舒服，感觉上颌窦有热辣辣的痛感。实际上并不是每例患者都要作上颌窦根治术，有些患者鼻内镜能解决，但是术中尽量要将上颌窦的霉菌斑块清理干净。但手术前要跟患者讲清楚，单纯鼻内镜复发的可能概率大，所有有再次手术的可能。鼻窦炎以鼻内镜手术治疗为主，术后需要定期清除术患者分泌物及鼻腔内痂皮，有利于患者术腔愈合。如果窦内有霉菌团块，则会出现反复的溢脓，黏膜水肿，窦口再次堵塞或者闭合，甚至可能伴有骨质破坏，必须重新开放，彻底清理窦内霉菌团块，还要注意保护窦腔黏膜；给予常规应用抗生素预防患者术腔感染，鼻腔填塞物取出后，每日以生理盐水冲洗鼻腔患处，内镜下清理患者鼻腔水肿组织、术腔粘连等，确保患者鼻腔通气顺畅；对于病变范围较大并且明显骨质破坏的患者，给予口服抗真菌药物治疗。有利于控制疾病复发和感染扩散，促进术腔患处愈合和上皮化。

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1673-5846(2013)06-0351-02

黑龙江省鸡西市人民医院耳鼻喉科，黑龙江鸡西 158100