PBL在临床外科教授查房中应用的十大要点

刘学民，向俊西，吕 毅

西安交通大学第一附属医院，西安 710061

以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创，因其独特的开放性、主动性、灵活性、实用性优势，现已广泛应用于各学科的教学活动中，尤其在医学教育中备受关注［1］。PBL模式是使医学生和下级医师面对真实的临床病例，通过提出问题、资料自查、小组讨论、教授点拨的方式进行“以问题为基础，以学习者为中心”的学习［2］，达到基础与临床各学科间融会贯通、理论与实践相结合、提高发散思维能力及解决实际问题的能力。

近年来，我国高等医学教育界也逐渐重视并积极引入PBL教学法，以替代传统的“填鸭式”课堂教学［3］。西安交通大学第一附属医院肝胆病院门脉高压症肝移植专业自2010年来，将PBL教学法贯穿于教授日常业务查房，对病情精细化分析处理大有益处，同时对研究生、实习医师及住院医师的培养起到了非常积极的作用。针对临床工作的特殊性、住院医师尚缺乏把握核心问题的能力、以及教学活动需要患者参与等实际问题，对标准的PBL模式进行了部分调整，力求符合真实的临床诊疗活动而非演绎过程。现对此教学过程中的十大要点，解析如下:

1 查房前的充分准备

教学查房前的准备是PBL的基础环节，也是花费时间最多和相当重要的部分，若缺乏充分的准备，学习者就常常无话可说，不能积极主动地参与到学习活动中来;教授也无法有计划地将关键的知识点和良好的临床思维方式传授给学生和下级医师。所以查房前的准备需要教授与学生和下级医师两方面分别进行，准备的内容主要包括以下三个方面:

1.1 患者信息的收集

应该提前收集病房中所有患者的信息，并按照术前、术后、平诊、急诊、危重等情况进行分类，掌握患者的病史、辅助检查结果、目前的诊断和治疗措施等;对于典型病例及疑难病例，要熟悉病情变化及诊疗过程中的详细情况、疑难问题，甚至于患者及其家属的心理、期望、困难等可能影响到诊疗活动的情况。

1.2 相关知识准备

在收集病例信息的基础上，学生和下级医师需进行相关知识的自主学习。从患者面临的实际情况出发，通过阅读教科书、学术期刊、网络等，学习其病因、病理生理变化、诊断标准、治疗方式等重要知识点。例如:急性重症胆管炎Reynolds五联征的内容、肠梗阻的表现、门脉高压的类型及治疗策略等。教授在此过程中，需结合经典诊疗方案及研究进展，包括学术会议及最新文献报道的内容，对病例涉及到的知识点进行梳理，提炼出核心问题和关键点，同时计划好查房的流程、重点。

1.3 重要知识及经验的释放准备

教授在查房前，应对该次查房需要学生和下级医师掌握的内容进行详细的规划，做好释放重要知识及经验的准备。教授准备的内容应具有适当的高度和启发性，或是简单的知识点重复，不能是单病种的讲解，而应根据临床工作的真实过程作临床思维的训练。比如:对于急性腹痛的患者，如何进行急腹症的鉴别诊断，引导学生和下级医师思考阑尾炎、胆囊炎、消化道溃疡穿孔等疾病的特点、联系、区别，加深对知识的理解和实际应用能力。准备的内容也不必拘泥于教学大纲，需有一定的前瞻性和新颖性，用新的研究成果开拓学生和下级医师的思维，增强探索的兴趣。例如:在巨大肝癌的手术切除中，可以加入病灶侧门静脉栓塞诱导对侧代偿性增大，从而增强肝脏储备功能及手术安全性的内容。有学生和下级医师就在此基础上，查阅相关文献，进行了各种栓塞手段的对比研究，获益匪浅。教授还应在准备内容中添加自己的临床经验，比如胰腺炎患者的肠内营养时机、促进术后患者快速康复的方法、下肢深静脉血栓风险意外等内容，采用实例、故事的方式，传承临床经验和教训，启迪学生和下级医师的智慧。

2 查房过程的详细安排

教授查房一般为每周固定时间，预定的计划会根据交班内容、患者病情变化、当日治疗计划等做出适当调整，以期符合真实的临床工作而非演绎过程。查房教授根据病房的实际情况具体安排好床旁查房的患者、重点阅片的患者、专题讨论的患者，给每个研究生、实习医师及住院医师指定负责汇报的患者，并预留半小时完成病历准备、影像资料准备、最新病情变化补充等工作，教授还需要与部分重点患者及其家属进行沟通，说明教学查房的目的和内容，取得理解和配合。这部分工作不容忽视，它关系到整个查房过程的顺利进行、各部分的连贯衔接和真实的临床诊疗活动的体现。

3 低年资医师病情汇报的训练

准确全面地汇报病情是临床医师的基本功，在交班、上级医师查房、会诊、病例讨论、学术交流等日常工作中，每个医师都应在实习期间熟练掌握汇报病情的方法。查房进行中，由低年资医师向大家作病情汇报，包括患者的简要病史、一般情况、临床症状、体征、影像学及实验室检查结果，目前的诊断治疗措施及其依据、入院以来病情的变化、患者对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等。汇报病情要坚决杜绝“背病历”的情况，应按重点重新组织汇报内容，理清病情脉络，并提出自己的观点。教授也可适时提出一些重点问题，考察基本知识点掌握情况及临床思路的完整性。这个过程对年轻医师把握病情变化、抓住重点问题、整理诊疗思路、语言组织及表达能力均能起到很好的锻炼作用。汇报医师还应现场演示重点体征的查体，由查房教授进行指导。其他住院医师可针对汇报内容进行适当的补充或更正，但应避免在床旁就病情或治疗方案进行深入讨论，以免影响患者情绪及医患沟通。查房过程中，对事先安排的仅进行床旁查房的患者完成常规的病情分析及处理，对疑难危重病例留作进一步讨论。

4 重点病例阅片训练及讲解

在普外科诊疗活动中，影像学检查非常重要，现代影像学技术的发展也给临床医师提出了更高的要求:不能只会看检查报告，更要有自主阅读分析影像资料的能力;既包括传统的X线、CT、MRI，也包含新兴的血管成像、三维立体重建、PET-CT等检查手段。著名外科学家裘法祖院士曾说:“只看报告不看片子的不是好医师，先看报告后看片子的是较好的医师，先看片子再看报告的才是好的医师”［4］。在教学查房中加强阅片训练是提高年轻医师诊疗水平的重要内容。影像资料的阅读也由住院医师先进行，指出其中病灶位置、特点、与周围关系、影像诊断等;随后展开讨论，其他医师提出自己的认识和观点;最后由查房教授进行讲解，注意引导学生和下级医师不要单纯为了阅片而阅片，而应从其中分析病情的进展、对治疗的指导意义等更深层次的内容。

5 典型及疑难病例的专题讨论

专题讨论环节主要针对查房过程中的典型及疑难病例进行，仍然以学生和下级医师为中心，教授仅提纲挈领地提出若干关键问题，学生和下级医师需结合病例的具体情况、提前收集整理的资料、教授提出的问题展开积极讨论，分析患者病情、提出诊断、治疗原则。这个过程要求每个人都必须发言，充分展示自主学习成果，在讨论中加强理解、加深印象、互补不足。讨论气氛需热烈而不失严谨，鼓励发散思维，鼓励提出新观点、新方法，可以由学生和下级医师轮流主持。教授要注意观察讨论过程中的焦点、难点、学生和下级医师的表现，并进行适当的引导。

6 重要知识及经验的传授

在年轻医师讨论的基础上，查房教授需进行点评、纠正以及重要知识和经验的传授，这一过程是对该次教学查房的画龙点睛和主题升华，仍鼓励以师生互动的形式进行。可以针对讨论中的争论点进一步提出疑问，激起学生和下级医师的兴趣和求知欲，在解疑过程中，无论学生和下级医师回答正确与否，均予积极引导，正确者说明道理，错误者解释原因，从而使每个人都能充分理解。例如:在讨论上消化道大出血的病例时，引导学生和下级医师辨识上消化出血与下消化道出血，进一步鉴别消化道溃疡性出血、门脉高压引起的出血、胆道出血、出血性胃炎等，让学生和下级医师学会如何紧急评估患者的失血量、判断失血性休克，怎样紧急建立静脉通路、紧急补液，选择何种止血方案，什么时候选择剖腹探查手术止血，并传授典型病例的处理经验和教训。教授传授的内容还包括后文所述的手术方案、预后评价、随访、医患沟通等临床实践中常用的方面。

7 制定手术方案及术中预案

手术方案的制定是外科临床诊疗的核心环节，住院医师在学习治疗原则的前提下，需积极参与到具体手术方案的制定过程中来。此环节对于缺乏经验的住院医师来说尤其困难，需要查房教授更多的引导和参与。仍然先由住院医师就手术指征、术前准备、手术方式、术中可能面临的困难和解决办法、术后处理等提出自己的见解。然后查房教授引导大家通过评价患者一般情况、病情进展、阅读影像资料等，制定详细的手术方案和术中预案。例如:针对一例双侧肝内胆管结石的患者，需考虑结石存在的范围，是否合并肝叶的萎缩，选择术中胆道镜取石还是肝叶切除，切除范围如何，是否需行胆肠吻合术，肝断面出血和胆漏的预防和处理等。住院医师在这一过程中接触到外科手术的核心，对于加深知识的深度和学习手术决策意义重大。

8 患者的预后分析及随访要点

住院医师在查房前的知识准备中，可以通过教科书及文献资料查阅到疾病的总体预后情况。然而，针对具体患者的个体化预后情况，却需要进行自主判断。查房教授需引导年轻医师学会根据患者的病因、病程、疾病分级分期、全身多脏器功能状况等做出预后判断，并制定随访方案和要点。这一环节对于年轻医师把握诊疗活动的重心、制定合理的治疗方案、良好的医患沟通都具有重要作用。

9 医患沟通的要点安排

医患沟通是整个医疗过程中的一个重要环节，加强医患沟通能够增加患者对医护人员的信任，增加医者与患者之间的信息交流和相互理解，增强患者战胜疾病的信心，取得患者最大程度的配合，尽可能减少医患纠纷的发生［5］。住院医师在临床活动中与患者接触最密切，进行的诊疗活动最基础，因此掌握良好的沟通技巧非常重要。教授在完成查房后，需根据患者的病情及制定的进一步治疗方案，指导住院医师拟定沟通的要点、对象、时机和方式，进行必要的医患沟通。对于病情危重通知、重要手术谈话等内容，须由教授亲自沟通或在场指导住院医师进行。

10 查房总结

教学查房的最后一个环节是进行总结。住院医师代表对该次查房过程中的重要知识、经验、不足，以及下一步临床工作任务进行概括;查房教授则需对查房过程中存在的问题、每个人的表现进行点评，并布置下次教学查房的任务。

实践证明，通过在普外科教学查房中引入PBL法，并把握以上十大要点，使西安交通大学第一附属医院的临床教学工作取得了长足的进步，研究生实习医师及低年资住院医师掌握了科学的学习方法，将理论知识活学活用，提高了解决临床实际问题的能力，同时也培养了医学研究的兴趣和能力，在历年国家执业医师考试、临床工作实践、医学科学研究中均获得了满意的成绩，深受广大年轻医师和用人单位的欢迎，值得进一步推广。

［1］McParland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38(8):859-867

［2］Hoffman K，Hosokawa M，Blake R J，et al.Problem-based learning outcomes:ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81(7):617-625

［3］刘志跃，毕力夫，牛广明，等.PBL在临床医学专业学位研究生培养中的应用［J］.中国高等医学教育，2008，(12):6-7，62

［4］裘法祖.做人做事做学问［J］.中国医学伦理学，2008，21(1):3-5，13

［5］卢仲毅，唐时奎.实施医患沟通制改善医患关系［J］.中华医院管理杂志，2002，18(12):726-728