肾盂源性囊肿术后尿漏1例

张鑫圣，刘世雄，蔡亚娜

肾盂源性囊肿术后尿漏1例

张鑫圣，刘世雄，蔡亚娜

尿漏；肾盂源性囊肿；手术并发症；治疗方法

1 临床资料

患者男性，73岁。因体检发现右肾囊肿6年入院。双肾增强CT示：右肾囊肿，见图1。2011年10月13在全麻下经腹腔行右肾囊肿去顶减压术，切除囊壁病理检查为单纯性囊肿，未见移行上皮。术中操作未损伤输尿管及肾脏集合系统。术后腹腔引流管引流每日约200～350 mL，第2 d起转清，后与尿色相近，伴低热。术后第4 d腹腔引流液生化检查，尿素42.9 mmol/L，肌酐1935 μmol/L。考虑尿漏，于术后第8 d行右侧输尿管双J管植入，留置导尿。腹腔引流量每日仍在200～350 mL。术后第14 d行上尿路逆行造影检查，膀胱内注入40%泛影葡胺240 mL，患者头低脚高位，按压膀胱，造影剂逆行向上，见造影剂进入肾盂，顺引流管溢出。漏口位于肾下盏，颈口直径约1 mm。见图2。第2 d腹腔引流量显著减少，未再漏尿，顺利出院。随访4月无不适。

图1 术前CT片

图2 术后逆行造影片

2 讨论

肾盂源性囊肿是位于肾窦内借一狭窄通道与肾盂或肾盏相通的囊腔，囊腔内壁薄而光滑，衬以移行上皮，有时尚有肌层环绕。又名肾盏憩室、肾盏囊肿及肾盂肾囊肿等。大多数学者认为，肾盂源性囊肿是一种少见的先天性肾疾患，本病在胚胎早期，输尿管芽进行多代分裂后，再萎缩合并，如某个原始肾小盏不萎缩合并，加上尿静水压作用发生囊性扩张，即形成肾盂源性囊肿。

肾盂源性囊肿影像学诊断主要通过排泄性尿路造影检查确定，CT可显示囊肿内部结构及与周边的关系。但由于层厚和造影延长时间设计不当，较小的囊肿易漏诊。本例患者术前增强CT并未发现，导致误诊。故不推荐凭借增强CT来鉴别肾盂源性囊肿。超声检查可发现囊肿，但不能辨别囊肿与肾盏之间关系，确诊有一定困难。有人报道[1]，囊肿腔超声造影可以鉴别单纯性肾囊肿和肾盂源性囊肿。我们认为，对于囊肿位于肾门旁，尤其在超声提示肾囊性病变的病例，应常规行KUB加IVU检查。造影时需注意，由于肾盂源性囊肿后期才能充分显影，适当的延长摄片时间是非常必要的。检查前需要与影像科医师沟通，选择摄片时间。

本例术后病理检查提示单纯性囊肿，未见移行上皮。考虑原因，一是由于术中主要切除囊肿顶壁，可能切除标本确不含移行上皮组织，二是可能移行组织较少，切片取材时未取到标本，导致误诊。

早期发现并证实尿漏，对于患者尽早康复极为重要。由于肾脏的浓缩排泄功能，尿液中肌酐、尿素水平明显高于血液，引流液中肌酐、尿素水平明显升高，应高度怀疑尿漏。对于怀疑尿漏者，应尽早行引流液生化检查。输尿管镜检查有助于发现输尿管来源的瘘口[2]。应用输尿管镜处理上尿路术后尿漏，优势在于能够在直视下留置引流管，恢复上尿路通畅，避免逆行插管的盲目性。本例位于肾脏下极肾盏处的漏口，由于操作角度问题，需使用输尿管软镜才有可能发现漏口，成本较高。因此，上尿路逆行造影不失为一种简便经济的检查方法，通过动态摄影，比较容易发现漏口。高浓度逆行泛影葡胺造影，有助于尿漏的诊断及小漏口的闭合。其机制可能是[3]，高浓度泛影葡胺的渗透压明显高于正常人体血浆渗透压,具有高黏滞度和高渗透性，可直接黏堵漏口。同时对上皮细胞有刺激作用，可造成局部上皮细胞机械性和化学性损伤，产生炎性水肿、增生，使漏口闭合。其渗透利尿作用可使局部组织脱水、粘连，有利于局部组织愈合。

早期有效的引流是降低尿漏发生的主要手段[4]。对于术中怀疑损伤集合系统或致尿漏者，可早期留置双J管。由于漏口处1周即可形成窦道，此时再留置双J管往往起不到引流尿液的作用。本例系术后第8 d才留置双J管，后续观察腹腔引流管引流量一直无显著减少，当与此有关。

肾盂源性囊肿属罕见疾病，因其发病率较低，临床上常易误诊。选择适当的影像学检查，对于初期确诊非常重要。一旦误诊，后续的补救诊断与治疗应尽早实施。此时，高浓度逆行“泛影葡胺”造影是一种简便易行，值得推荐的经验性治疗方法。

[1]张敬先.超声造影鉴别单纯性肾囊肿和肾盂源性囊肿[J].齐齐哈尔医学院学报,2010，31(7)：1083-1084.

[2]Kajbafzdeh AM.Uretero-urerine fistula as a complication of caesar⁃ean section：successful ureteroscopic management[J].Br J Urol,1997，80：834-835.

[3]田鹏,侯玉芬.60%泛影葡胺局部注射治疗腹股沟切口淋巴瘘12例效果观察[J].山东医药，2011,5(3)：74-75.

[4]杨志坚,王慧洁,程德志等.输尿管镜技术在复杂上尿路结石开放手术中的应用[J].中国内镜杂志,2004，10(8)：78-79,83.

R692.7

A

1007-6948(2013)02-0212-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.048

浙江省台州市中心医院泌尿外科（台州 318000）

（收稿：2012-11-22 修回：2012-12-26）

（责任编辑 张亚强）