氟比洛芬酯对病人自控静脉镇痛后痛觉增敏的影响

张守林，纪洪波，尹立军

氟比洛芬酯对病人自控静脉镇痛后痛觉增敏的影响

张守林，纪洪波，尹立军

目的：探讨病人自控静脉镇痛（PCIA）后氟比洛纷酯预防痛觉增敏发生的作用。方法：选择下肢手术全身麻醉患者80例，分为2组，Ⅰ组于手术结束前30 min静脉注射芬太尼0.1 mg，Ⅱ组于手术结束前30 min静脉注射0.1 mg芬太尼复合氟比洛纷酯50 mg；观察患者的镇痛效果以及PCIA撤退后痛觉增敏发生率。结果：PCIA后1 h、3 h、5 h、12 hⅡ组痛觉增敏发生率较Ⅰ组均低（P＜0.05）。结论：PCIA后可诱发痛觉增敏，氟比洛纷酯具有良好的术后镇痛作用，并能有效预防PCIA后痛觉增敏的发生。

芬太尼；痛觉过敏；氟比洛纷酯；病人自控静脉镇痛

手术后疼痛及其应激反应，对机体多方面带来不良反应[1]。阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基本方法，但也可能导致病人对疼痛的敏感程度升高并加剧之前已经存在的疼痛，即痛觉增敏。2011年6月—2012年5月，我们观察了氟比洛纷酯预防病人自控静脉镇痛（patient contrlled intravenous analgesia,PCIA）后痛觉增敏的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢手术全身麻醉患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，无麻醉药物不良反应史，无循环及呼吸系统并发症、肝功能正常，凝血功能正常，需术后镇痛治疗。男48例，女32例；年龄22～56岁，平均36.8岁。行胫骨骨折内固定术35例，股骨干骨折内固定术29例，骨转子间骨折内固定术16例。依据术后镇痛治疗药物的不同配方，分为2组，Ⅰ组为芬太尼组，Ⅱ组为芬太尼、氟比洛纷酯组。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。Datex-Ohmeda S/5常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼吸末二氧化碳分压、鼻腔体温。采用BIS-XP持续监测BIS，TOF-watch-SX监测肌松。以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导行气管内插管，瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚持续泵注（依据BIS监测麻醉深度，使麻醉深度维持在50～55间）、维库溴铵间断静脉注射维持肌松。手术结束前30 min，Ⅰ组静脉注射芬太尼0.1 mg，Ⅱ组静脉注射芬太尼复合氟比洛纷酯50 mg。

1.3 PCIA配方 Ⅰ组芬太尼组：芬太尼1 mg、氟哌利多2 mg加盐水至100 mL，2 mL/h，0.5 mL/15 min次追加。Ⅱ组芬太尼加氟比洛纷酯组：芬太尼5 μg·kg-1·d-1加氟比洛纷酯0.2 g、氟哌利多2 mg加盐水至100 mL，2 mL/h，0.5 mL/15 min次追加。

1.4 观察项目 镇痛效果，术后12 h、24 h、48 h患者伤口疼痛行VAS评分。PCIA撤退后疼痛评估1 h、3 h、5 h、12 h 运动VAS评分。嘱患者收缩下肢肌肉，观察伤口区域产生疼痛情况。VAS＞4为痛觉过敏，各组均为累加发生率。如果确定为痛觉过敏，肌肉注射曲马多0.1 g。

1.5 统计学处理 采用Excel 2003和SPSS11.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术后12 h、24 h、48 h视觉模拟评分评估镇痛治疗效果，组间比较无统计学差异（见表1）。

PCIA后疼痛敏感按累计发生率计算，Ⅰ组发生率高于Ⅱ组 (P＜0.05),见表2。

表1 两组患者术后各时间点镇痛效果VAS评分(±s)

表1 两组患者术后各时间点镇痛效果VAS评分(±s)

组别 nⅠ组 40Ⅱ组 40 12 h 3.1±0.8 3.2±0.5 24 h 1.8±0.5 1.5±0.4 48 h 2.5±0.9 2.9±0.5

表2 两组患者PCIA后疼痛敏感发生情况

3 讨论

痛觉过敏或痛觉增敏是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。痛觉过敏时，机体对疼痛的感觉阈值降低，轻微刺激即可引起疼痛感觉的现象。阿片类药物诱导脊髓和脑干对疼痛传递过程的改变，可能导致了痛觉增敏的发生。阿片受体功能改变，与阿片类药物耐受和痛觉过敏有关。我们应该意识到，在阿片类药物治疗过程中，可能会导致疼痛敏感程度增加。在这样的情况下，可以考虑使用其他类型的镇痛药和阿片类药物的解毒药，多模式镇痛，小心调整阿片类药物的剂量，以避免阿片类药物的突然戒断。

本研究显示氟比洛纷酯具有良好抑制PCIA后痛觉增敏的发生作用。氟比洛芬酯聚集于手术切口和炎症反应部位，并且可以迅速跨越细胞膜和持续性释放，抑制前列腺素的生物合成。前列腺素具有多种生理作用，如PGE2能刺激星状细胞和脊髓背角细胞释放谷氨酸，谷氨酸随后激活NMDA受体，环氧酶抑制剂可拮抗NMDA受体激活。由于NMDA参与痛觉增敏，氟比洛纷酯可以阻断阿片诱导的痛觉增敏[2]。非甾体抗炎药的镇痛效应，是通过抑制前列腺素合成，减轻手术创伤的炎症反应。由于炎症反应参与阿片类介导的痛觉增敏，从而减少局部伤害性感受和疼痛知觉。当然，前列腺素对参与脊髓疼痛传导的P物质和谷氨酸途径有重要强化作用，而伤害性感受器对传入神经C纤维的不断刺激，也可提高前列腺素水平。非甾体抗炎药能有效抑制这种反应，前列腺素还参与去甲肾上腺素释放的调节。在这一层面上，非甾体抗炎药阻止了疼痛兴奋性的放大，其依据有：⑴抑制丘脑对末梢伤害性感受器的传入反应。⑵在激活NMDA受体之后的脑脊液中，发现它能抑制前列腺素的增加。20余年前，曾有人在鼠的鞘内注射酮咯酸,能抑制福尔马林实验产生的即刻疼痛及其后的迟发性痛觉敏感，且与剂量有关。提示非甾体抗炎药可通过脊髓和中枢机制减轻急性和持续性疼痛。

[1]Silverman SM.Opioid induced hyperalgesia：clinical implications for the pain practitioner[J].Pain Physician,2009,12（3）：679-684.

[2]TroterA,SittlR,Singler B,et al.Modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans[J].Anesthesiology,2006,105(5)：1016-1023.

R971+.1

A

1007-6948(2013)02-0196-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.038

天津医科大学宝坻临床学院（天津 301800）

（收稿：2012-10-20 修回：2013-02-16）

（责任编辑 李文硕）