超声刀联合PPH治疗重度脱垂性混合痔34例

兰跃福，陈亚红，陈 光，陈 锐

超声刀联合PPH治疗重度脱垂性混合痔34例

兰跃福，陈亚红，陈 光，陈 锐

目的：探讨超声刀联合PPH治疗重度脱垂性混合痔的应用价值。方法：将重度脱垂性混合痔72例患者分为研究组34例、对照组38例。研究组采用超声刀切除痔核，对照组例采用外剥内扎术。结果：研究组术后疼痛评分、肛缘水肿分级、住院时间较对照组有明显优势（P＜0.05）。结论：超声刀联合PPH治疗重度脱垂性混合痔，具有疼痛轻、创伤小等特点。

超声刀；脱垂性混合痔；痔上黏膜环切术

吻合器痔上黏膜环切术（PPH），对脱垂性内痔、环状痔疗效显著，但仍有部分脱垂严重的内痔或外痔需进一步手术切除。近年来应用超声刀切除痔获得满意疗效。我院自2011年1月—2011年12月共收治重度脱垂性混合痔80例，符合入选标准者72例，其中34例在PPH基础上应用超声刀切除痔核，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组共72例回顾性分为两组，研究组34例，男16例，女18例；年龄18～62（平均48.1）岁，对照组36例，男18例，女20例；年龄17～67（平均47.7）岁。病程5～10年，平均7.2年。两组患者基本资料无统计学差异。

1.2 手术方式 骶麻或硬膜外麻醉，俯卧位。先行PPH，根据残留脱垂内痔及外痔，研究组采用止血钳夹住残留痔团黏膜，超声刀V型逐渐分离外痔部分静脉丛或血栓，直至内痔顶端痔上动脉处，用超声刀直接凝固、切除，后修剪创面。切口保留足够皮桥和黏膜桥，以免肛管狭窄。对照组用组织钳提起脱垂的内痔及外痔，在外痔下方皮肤用电刀作V型切口，潜行剥离至内痔顶端痔上动脉，用可吸收线结扎，并修剪创面。在每个切口间保留足够的皮桥和黏膜桥。1.3 评价标准 术后疼痛情况采用VAS评分分级（0～10），0代表无痛，1～3代表轻度疼痛，4～6代表中度疼痛，7～10代表剧烈疼痛。术后肛缘水肿分级[1]，I度：1/4以内肛缘水肿；Ⅱ度：1/4-3/4肛缘水肿；Ⅲ度：3/4以上肛缘水肿。

1.4 观察指标 观察比较两组术后疼痛评分、肛周水肿程度、并发症发生率等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，术后并发症采用四格表检验，均数采用独立样本t检验，计量资料采用非参数Wilcoxon检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术并发症发生率无明显差异，术后疼痛评分、术后肛缘水肿分级、住院时间等方面具有显著差异。详见表1。

3 讨论

PPH治疗混合痔,是环形切除齿状线上2 cm以上的直肠黏膜2～3 cm，使下移的肛垫上移固定，从而使脱出的内痔及一部分外痔被提拉回缩到肛管内。自1998年Longo采用PPH手术治疗重度痔以来,由于其手术时间短、创伤小、恢复快、疼痛减轻等优点，已得到广泛应用。但单纯采用PPH治疗重度脱垂性混合痔，可能存在部分脱垂性内痔及外痔，患者满意度降低。传统的外剥内扎术又存在术中出血多、术后疼痛剧烈等缺点。

表1 两组患者术后相关指标比较

超声刀手术其原理是通过55.5 kHz的超声频率进行机械震荡，使组织内的水分子气化，蛋白质氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固，血管闭合，从而达到切割组织和止血的目的。Armstrong等[2]于2001年将超声刀应用于痔切除术，开展了一项前瞻性研究，结果显示，与电刀相比,超声刀痔切除能够显著减轻术后疼痛。Ivanov等[3]认为，超声刀在切割组织时，局部温度＜80℃，小于电刀的150℃左右，产生的热量远比高频电刀产生的热量少，侧方热损伤轻微，创伤相对较小。我们的研究也证实了Armstrong等人的结果。我们认为超声刀组术后疼痛轻，一个重要原因可能是处理痔核，无需追加丝线缝扎内痔顶端痔上动脉，从而减少对肛门内括约肌的刺激引起内括约肌痉挛。

肛缘水肿是混合痔术后常见的合并症，可分为炎性水肿和充血性水肿,前者指肛缘损伤、炎症、感染等刺激血管通透性增加,组织液潴留过多而引起的水肿；后者指组织损伤致局部血液、淋巴回流障碍而引起的水肿。痔切除术后，这两种原因常同时存在。本组结果证明超声刀在减少术后肛缘水肿方面较对照组具有明显优势。Abo-hashem等[4]认为,其原因可能与超声刀在切割组织时局部温度低，侧方热损伤轻微有关。我们认为，超声刀组术后肛缘水肿轻，与其无需缝合痔上动脉，从而减少肛门括约肌反射性痉挛导致静脉淋巴血液回流障碍有关。

尽管采用超声刀切除痔核，具有术后疼痛轻、肛门水肿程度低等优越性，但在切除手术时仍需要注意：⑴选择痔核周围2 mm处进行超声切除，钳夹组织不要过多，切开赘皮、黏膜（内痔），然后用超声刀沿痔核周围皮下黏膜下层潜行分离，直至找到痔上动脉根部并切除。⑵切除时采用“防波堤”凝固技术，即在拟切断的血管近侧先用超声刀凝固，但不切断，然后再在拟切断处凝固、切断血管，这样可防止术后已凝固的血管断端出血。⑶在使用超声刀时，要注意凝固与切割的平衡，切割越快，凝固效果越差；切割越慢，凝固越彻底。要根据切割组织类型及其内血管的大小，正确选择能量输出。本组1例术后肛周创面渗血，采取创面缝扎止血治愈，可能与术中未采用防波堤技术及未注意凝固与切割之间的平衡有关。

[1]李敏,唐学贵,吴至久,等.弧形切口皮桥游离在环状混合痔外剥内扎术中的应用[J].中华中医药学刊,2009,27(2)：337-338．

[2]Armstrong DN,Ambroze WL,Schertzer ME,etc,Harmonic Scalpel vs.electrocautery hemorrhoidectomy：a prospective evaluation[J].Dis Colon Rectum,2001,44(4)：558-564.

[3]Ivanov D,Babovic S,Selesi D,etc,Harmonic Scalpel hemorrhoidec⁃tomy：a painless procedure[J]?Medicinski Pregled,2007,60(9-10)：421-426.

[4]Abo-hashem AA,Sarhan A,Aly AM.Harmonic Scalpel compared with bipolar electro-cautery hemorrhoidectomy：a randomized con⁃trolled trial[J].Int J Surg,2010,8(3)：243-247.

R657.1+8

A

1007-6948(2013)02-0169-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.024

温州医学院附属台州医院胃肠外科（台州 317000）

（收稿：2012-10-06 修回：2013-01-26）

（责任编辑 韩洪秋）

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