腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的治疗体会

谈 琳

腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的治疗体会

谈 琳

目的探讨腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）手术优点及相关适应症、手术操作要点、并发症的预防。方法对2008年1月至2013年5月58例腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的临床资料进行回顾性分析。结果微创手术完成成功率100%，无中转开腹病例，手术时间（97.5±34.5）min，术中平均出血量（115.5±26.0）ml，术后平均住院日（7.5±2.3）d。无术后严重并发症的发生。结论腹腔镜辅助阴式全子宫切除术具有出血少、创伤小、易于掌握、康复快等优点，值得临床推广。

阴道式；腹腔镜；全子宫切除术

近年来，微创方式用于子宫切除越来越多，因其具有创伤小、恢复快、痛苦小的优点，被更多的患者所接受。自2008年1月至2013年5月笔者对58例患者行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH），现将临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者58例，均无下腹部手术史。年龄41～55岁，平均48.7岁。其中子宫多发及大肌瘤45例，子宫内膜异位症4例，子宫肌腺症6例，子宫内膜增生过长1例，功能性子宫出血2例。子宫小于12孕周52例，12～14孕周6例。术前所有患者常规行妇科检查、B超、宫颈脱落细胞检查、分段诊刮，排除宫体及官颈的癌变。

1.2 手术方法患者行全身复合麻醉，体位为膀胱截石位。在脐下穿刺10mm鞘卡建立观察孔，气腹使腹腔内压达12～14mmHg，置入腹腔镜及举宫器。探查腹腔及盆腔粘连情况，举宫器举起子宫，以判断是否能在腹腔镜下完成手术。然后在两下腹部建立右2、左3穿刺套管；当确定能在腹腔镜下完成手术后，电凝、电切子宫圆韧带。需切除附件者凝切骨盆漏斗韧带。剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱。剪开阔韧带前后叶，分离宫旁疏松结缔组织。于宫颈下膀胱附着处约0.5cm处，沿子宫颈管1周，环形切开阴道黏膜，小心剥离膀胱宫颈的筋膜，并上推宫颈、膀胱组织达盆腔。采用切断、钳夹并缝扎骶韧带、主韧带及阔韧带，同时处理子宫血管。采用碎取子宫、半剖开的方法经阴道取出子宫。然后用2～0薇乔线内翻连续缝合阴道的残端。完成操作后，注入CO2气体，并探查手术野有无误损伤及活动性出血，满意后，冲洗腹腔，拔出各鞘卡，缝合创口。

2 结果

微创手术完成成功率为100%，无中转开腹病例，手术时间（97.5±34.5）min，术中平均出血量（115.5 ±26.0）ml，无手术后严重并发症的发生。所有患者术后24h均能下床活动，平均排气时间（9.5±7.5）h，术后无全身炎症反应综合症及腹腔脓肿发生，术后平均住院日（7.5±2.3）d。

3 讨论

腹腔镜辅助阴式全子宫切除术具有创伤小、出血少、恢复快、手术安全、易于操作等优点，同时拓宽了阴式子宫切除术的适应症，一些因腹盆腔粘连严重无法行阴式手术的患者避免了开腹手术。同时可直视下进行手术，下推膀胱充分，并在阴道后穹窿处做一切口，为经阴道手术创造条件。可有效减少膀胱、输尿管、直肠的副损伤。阴道残端缝合后，可以再次充入CO2气体，自视下探查盆腔出血及脏器有无损伤，降低了阴式手术并发症发生率。

手术适应症的把握，术中先建立观察孔，置入腹腔镜后应全面探查腹盆腔是否广泛粘连，镜下分离是否困难，对盆腔及腹腔脏器粘连严重者，能够正确判断手术的难易程度。同时根据手术者的腹腔手术熟练程度，决定是否中转开腹。如手术中遇到粘连严重，镜下操作困难者应果断中转开腹。本组手术均在腹腔镜下完成手术，因手术前的入组标准为有盆腔手术者均排除在外，本组患者手术中均未发现严重的腹盆腔粘连。本组6例患者子宫大于孕12周，均在腹腔镜下完成手术。6例患者因宫体过大造成举宫效果差，腹腔内操作空间过小，腹腔镜下操作困难。笔者认为，对子宫孕大于12周患者，如手术中操作较为困难，因及时选择开腹手术，以免引起大出血等严重并发症。

术中操作要点：①暴露宫颈外口较为重要，笔者的体会是需要在腹腔镜直视下，尽量下推膀胱并游离，为从前穹窿进入腹腔的阴式手术建立良好的手术野，同时可有效避免在阴式手术操作中损伤膀胱；②使用双极凝切组织时，止血应用击鼓式，输出功率以30～50W为佳；手术因避免长时间、大功率切割组织，致使其热效应传导造成邻近肠管和组织损伤；③在降低阴式子宫切除术的手术难度操作上，可在阴道后穹窿处做一小切口，可降低经过阴道处理主韧带、骶韧带、子宫动静脉的技术难度，提高手术安全性；④如手术中发现因子宫病变体积较大时，因将观察孔及操作孔上移2～3cm，提供更多的操作空间，以扩大镜下视野。

围手术期相关并发症的预防：适应症的掌握是完成手术和降低围手术期并发症的前提，对术中粘连严重、子宫体积过大，操作较为困难者应果断中转开腹。娴熟的腹腔镜下缝合及打结技术及术者和助手之间的配合也较为重要。

随着腹腔镜器械及操作技术的改进，腹腔镜手术的拓展范围将日益广阔。笔者认为通过严格掌握手术适应症，娴熟的手术技巧，规范的腹腔镜手术手技，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术是一种安全、创伤小、恢复快的术式，值得临床推广和借鉴。

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R713.4＋2

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1673-5846(2013)08-0331-02

南京市浦口区中心医院妇科，江苏南京 211800