45例妊娠期子宫破裂临床分析

郭佩玲 侯红瑛 滕奔琦 尹玉竹

45例妊娠期子宫破裂临床分析

郭佩玲 侯红瑛 滕奔琦 尹玉竹

目的探讨妊娠期子宫破裂的临床特点及高危因素。方法对中山大学附属第三医院1992年7月至2013年7月妊娠期子宫破裂45例患者的临床资料进行回顾性分析。结果45例患者中早孕1例，中孕1例，晚孕43例。不完全性子宫破裂35例（其中一次剖宫产史者25例，两次剖宫产史者6例，巨大儿临产1例，产程异常2例，横位1例），子宫破裂10例（其中早、中孕各1例，引产后2例，顺产后1例，死胎3例，梗阻性难产1例，合并酮症酸中毒1例）。结论妊娠期子宫破裂多见于疤痕子宫者，其次梗阻性难产及死胎引产中亦较常见，提示有必要严格控制剖宫产指征，并加强顺产及引产产程监测，对于产程进展异常者需提防子宫破裂可能，以改善母胎预后。

妊娠；子宫破裂；疤痕子宫

子宫破裂（Uterine rupture）是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或下段发生的断裂，是产科严重并发症之一，临床处理不及时可直接危及产妇及胎儿生命。为探讨子宫破裂的高危因素及临床特点，提高子宫破裂诊治能力，本文对本院自1992年7月至2013年7月收治的45例妊娠期子宫破裂的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料在1992年7月至2013年7月中山大学附属第三医院收治的45例患者中，年龄22～48岁，其中24例≥35岁（53.3%），早孕1例（孕9+周），中孕1例（孕22+周），晚孕43例（29+～42+1周），孕次1～8次，产次1～4次，经产妇43例（一次剖宫产史者30例，两次剖宫产史者7例，顺产经产妇6例），初产妇2例，所有患者均为手术后确诊。35例不完全性子宫破裂中2005年以前仅7例，2005年～2013年共28例，初产妇1例，顺产经产妇3例，疤痕子宫31例（一次剖宫产史者25例，两次剖宫产史者6例），前次剖宫产间隔时间≤2年者5例，1例间隔13年，余下25例间隔3～9年。10例完全性子宫破裂中2005年以前共9例，2005年～2013年1例，初产妇1例，顺产经产妇3例，疤痕子宫6例（一次剖宫产史者5例，两次剖宫产史者1例），前次剖宫产间隔时间3例≤2年，2例≥10年，1例3年。

1.2 子宫破裂的诊断标准及分类子宫破裂的标准按照第2版《中华妇产科学》[1]的诊断标准：子宫破裂指子宫体部或子宫下段于妊娠末期或分娩期发生裂伤。根据浆膜层是否穿破，宫腔与腹腔是否相通分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。

2 结果

2.1 子宫破裂的发生情况本院发生子宫破裂45例，不完全性子宫破裂35例（77.78%），其中疤痕子宫31例（68.89%），单次剖宫产史25例，二次剖宫产史6例巨大儿临产1例，产程异常2例，横位1例。完全性子宫破裂10例（22.22%），其中早孕及中孕各1例，死胎3例，引产后2例，顺产后1例，梗阻性难产1例，合并酮症酸中毒1例。

2.2 子宫破裂的临床表现35例不完全性子宫破裂出现下腹痛17例，其中8例伴下腹疤痕处压痛（其中3例有两次剖宫产史）；4例伴病理性缩复环；1例伴血尿术前均考虑先兆子宫破裂；8例胎膜早破（其中4例为疤痕子宫，无自发宫缩且宫颈条件欠成熟，1例为臀位，3例为顺产经产妇，试产过程中1例出现第二产程停滞、羊水Ⅲ度污染，伴病理性缩复环，1例为忽略性肩先露，1例考虑巨大儿伴胎儿窘迫行急诊手术；仅1例为初产妇），胎膜早破缩宫素引产过程中出现持续性枕后位、活跃期停滞伴病理性缩复环、血尿，均行手术确诊。另14例疤痕子宫患者无自觉症状入院择期手术时确诊（其中含两次剖宫产史5例，羊水过多3例，双胎妊娠1例，妊娠期糖尿病血糖控制欠佳者3例，脐带绕颈两周1例，不良孕产史1例）。

10例完全性子宫破裂者中1例为早孕患者，因阴道流血伴下腹痛入院，查体呈失血性休克，拟异位妊娠急诊手术，术中见宫内绒毛及妊娠囊，子宫底破裂。1例中孕，因反复右下腹痛入院，考虑阑尾炎急行手术，术中见右侧残角子宫并妊娠破裂，且残角子宫表面血管怒张，部分胎盘植入肌层达浆膜面。2例外院产后发现子宫破裂转入我院，其中1例合并重型肝炎（有两次剖宫产史）外院早产急产后出血达2800ml转入，剖腹探查示子宫下段全裂开；1例为疤痕子宫、死胎引产，分娩中行臀牵引及穿颅毁胎术，产后查子宫下段右侧破裂。3例孕足月患者因下腹痛伴胎动消失入院，其中1例急诊B超示子宫破裂可能，3例均行急诊手术，术中见1例子宫体部纵行切口全层裂开，1例见子宫体部裂开，另1例子宫左侧输卵管根部裂至左阴道后穹窿处。1例孕足月患者阴道流液4天，伴下腹痛16h由外院转入，来院时宫口已开全，肉眼可见血尿，考虑第二产程停滞、先兆子宫破裂行急诊手术，术中见羊水Ⅲ度污染，少量为脓性，子宫体部后下壁纵行裂开约10cm。1例孕34+周疤痕子宫、死胎于我院行羊膜腔穿刺术，术后下腹阵痛伴明显疤痕处压痛，考虑先兆子宫破裂，急行手术，术中见子宫体部纵行疤痕处裂开，伴脐带扭转21圈。1例孕31+周糖尿病合并妊娠、酮症酸中毒因下腹痛伴阴道流血考虑胎盘早剥、胎儿窘迫行急诊手术，术中见子宫体部纵行切口裂开。

2.3 子宫破裂的手术方式及妊娠结局35例不全子宫破裂患者均行剖宫产术及子宫修补术，其中1例因合并子宫前壁下段较大肌瘤10×9×8cm3行子宫体部剖宫产，16例术中并行双侧输卵管结扎术。发生产后出血4例，胎盘粘连2例，前置胎盘1例。35例患者新生儿Apgar 1分钟-5分钟-10分钟评分，除1例为1-5-9分，1例为0-2-9分及1例为1-7-10分外，余32例均为10-10-10分，新生儿出生体重2.0～4.3kg，平均体重（3.31±0.52）kg。10例完全性子宫破裂者4例行全子宫切除术，2例行次全子宫切除术，3例行子宫修补术，1例行残角子宫切除术。10例患者中仅2例胎儿存活，其中1例为第二产程停滞急转我科急诊手术者新生儿Apgar评分10-10-10分，出生体重3.0kg，另1例孕31+周酮症酸中毒考虑胎盘早剥急诊手术者新生儿0-2-9分，出生体重2.26kg。45例患者术后均无伤口感染等并发症，除1例合并肝性脑病转感染科治疗，1例Ⅰ型糖尿病合并酮症酸中毒终止妊娠后转内分泌科治疗外，其余患者均恢复良好出院，

3 讨论

3.1 子宫破裂的发生情况近年来随着剖宫产手术指征的放宽，疤痕子宫妊娠已成为子宫破裂的最常见原因[2]，且本研究发现疤痕子宫妊娠破裂部位多在子宫原切口处，相对子宫下段横切口，原古典式剖宫产宫体纵切口更易发生子宫破裂，尤其是完全性子宫破裂，而非疤痕子宫破裂部位则欠规则。已有研究指出，随剖宫产次数的增多，距离上次妊娠的时间越短，人工干预引产越多，发生子宫破裂的风险将越高[3]。因此有必要严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率及个体剖宫产次数，以降低子宫破裂等疤痕子宫再次妊娠的相关风险。

3.2 子宫破裂的临床识别典型的子宫破裂尤其是完全性子宫破裂，可根据病史、查体下腹压痛、血尿、病理性缩复环、胎儿窘迫及母体低血容量等可作诊断，但不典型的子宫破裂，其临床可能仅表现为下腹痛或腹胀、子宫疤痕处压痛或单纯胎心率/母体心率异常。为此，对于妊娠各期腹痛伴或不伴阴道流血患者尤其有明显内出血体征患者，诊疗中应警惕子宫破裂可能，如本文早孕1例初诊异位妊娠伴失血性休克，孕中期1例初诊为中孕合并阑尾炎，晚孕1例初诊为胎盘早剥；对于前次剖宫产者试产及围手术期应重视疤痕处有无压痛及血尿、胎心异常等[4]，术中亦应重视对原手术疤痕的探查；对于产程进展缓慢甚至停滞者，尤其是初产妇/顺产经产妇者，应查清原因，注意有血尿及病理性缩复环等体征，以及时发现并以手术终止妊娠，以改善母胎预后情况。

3.3 子宫破裂的原因及预防子宫破裂的高危因素主要有疤痕子宫、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当及阴道助产不当等，近年来，随着剖宫产率上升，以疤痕子宫所致者最为多见。有学者提出，对于单次疤痕子宫再次妊娠时参考定期监测的经阴道子宫疤痕厚度决定是否能试产，一般认为临产前监测经阴道疤痕厚度≥3mm且无剖宫产指征者可予密切观察下阴道试产，但对于疤痕厚度＜3mm，尤其是＜2.5mm者，妊娠晚期及分娩期发生子宫破裂的风险较大[5]。亦有学者指出[6]，必要时可考虑行MRI以了解胎儿、胎盘、子宫的确切关系，尤其是怀疑子宫后壁破裂者明确子宫壁是否存在缺损裂口，但基于急诊抢救及费用等，其开展仍需进一步论证。另外，一般认为疤痕子宫是否会发生破裂与前次手术瘢痕愈合情况有密切关系。有研究指出，剖宫产术后2～3年子宫疤痕组织的肌肉化程度达到最佳状态，但之后越来越差并逐渐退化甚至失去弹性[7]。因此，有学者指出疤痕子宫再孕时间最好选择在剖宫产术后2～3年，这是预防疤痕子宫破裂的重要措施[8]，以后随着时间的延长，疤痕处肌肉纤维化失去弹性且逐渐退化，因此对剖宫产后2年内及10年以上妊娠者更要高度重视和警惕。本研究发生梗阻性难产（不完全性子宫破裂的1例初产妇及3例顺产经产妇，以及发生完全性子宫破裂的1例顺产后经产妇）均存在典型产程异常，故亦需加强产程监控，尤其疤痕子宫试产时，应及时发现并处理先兆子宫破裂，预防子宫破裂的发生。

总之，子宫破裂可见于妊娠各期，以妊娠晚期尤其分娩期多见，而疤痕子宫目前已成为子宫破裂最主要的原因。因此，临床应严格控制剖宫产指征，明确疤痕子宫剖宫产指征，并尽量行子宫下段剖宫产术，术后最好避孕3年。对于具有子宫破裂高危因素者应加强孕期保健，按期产检，及时发现异常并纠正，合理使用引产药物，熟练正确地执行阴道助产，密切观察顺产及引产产程进展，及早发现先兆子宫破裂相关征象，及时纠正以避免子宫破裂的发生，争取最佳母胎结局。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：838-841.

[2]董冬梅,蔡大芳,庄佩华.子宫破裂25例临床分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(10)：629-630.

[3]Fitzpartrick KE, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, et al.Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK：Anational case-control study[J].PLoS Med, 2012,9：183-184.

[4]Qzdemir I, Yucel N, Yucel O.Rupture of the pregnant uterus：a 9-year review[J].Arch Gynecol Obstet, 2005,272(3)：229.

[5]Bujold E, Jastrow N, Simoneau J, et al.Prediction of complete uterine rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment[J].Am J Obstet Gynecol, 2009,201(2)：320.

[6]李素玉,陈素清,刘照贞.妊娠合并子宫破裂病因分析及诊治体会[J].中国妇幼保健,2013,28：609-611.

[7]Sentilhes L,Vayssière C, Beucher G, et al.Delivery for women with a previous cesarean：guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians(CNGOF)[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,170(1)：25-32.

[8]陈敦金.剖宫产后再次阴道分娩[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012,2(2)：103-104.

R714

A

1673-5846(2013)08-0118-03

中山大学附属第三医院产科，广东广州 510630