精细化管理对促进高龄髋关节置换患者康复的意义

张亚军，冯小菊，王引侠，何 瑛，周红莉，王芙蓉

(1 咸阳市第一人民医院骨一科，陕西 咸阳 712000;2 咸阳职业技术学院医疗系，陕西 咸阳 712082;3 咸阳市第一人民医院护理部，陕西 咸阳 712000;4 西藏民族学院医学院，陕西 咸阳 712000;5 咸阳市第一人民医院门诊办，陕西 咸阳 712000)

人工关节置换多以高龄老年患者为主，但高龄患者常同时患有慢性心肺疾患、糖尿病、脑血管后遗症、老年痴呆、全身营养欠佳等内科疾病，这无疑给手术和护理带来较高的风险。［1］咸阳市第一人民医院骨科自2011年6月开始采用精细化管理护理模式，发现其比应用常规护理模式的效果更好，现报告如下:

1 一般资料

选取该科2010年1月～2012年12月收治的行人工髋关节置换患者90例。2010年1月～2011年5月收治的45例患者采用常规护理模式，将其设为对照组;2011年6月～2012年12月收治的45例患者采用精细化管理，设为干预组。两组患者分别患有心脑血管疾病、原发性高血压、老年慢性支气管炎、糖尿病等其中一种或多种疾病;其中男性34例，女性56例，年龄最小者70岁、最大者99岁，平均年龄为(77.2±3.6)岁。2组患者在性别、年龄、病种、病程、手术方式、合并症等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组给予常规护理

积极做好术前准备，术后吸氧，心电监护，病情观察，体位护理，伤口及管道护理，正确功能锻炼等。

2.2 干预组在常规护理的基础上采用精细化管理

每个病人入院后都建立一对一固定的医生、护士组成的医护一体化治疗护理小组，该小组全面负责病人治疗及护理。从患者入院开始，对患者进行全面评估，针对患者具体情况制定个性化康复护理方案，并将“快速康复外科理念”融入患者护理全过程中。具体做法如下:①在精细化管理中融入协同护理理念，把家属纳入教育对象中，使他们掌握康复相关知识，最大限度地发挥家属参与护理的能力。［2］②充分做好术前准备。除了术前各项常规检查外，更重要的是对老年合并症进行相应的特殊检查、观察及护理，并采取积极有效的措施加以控制和管理，消除不安全因素，做好术前心理护理，力图得到患者及其家属的最大配合，保证治疗过程的顺利进行。［3］③术后监测生命体征。严密观察病情变化，观察伤口渗血情况，做好引流管护理，保持引流通畅，详实记录引流液的颜色、量及性状。观察患肢血运、感觉、运动情况。④饮食护理:护士细心了解患者进食情况，通过饮食指导来预防或协助纠正电解质紊乱。引导患者科学、合理进食并鼓励其多饮水，防止患者因担心大小便不方便而减少进食的现象。⑤用药护理:护士必须做好用药的监管。特别是对口服药，一定要定量定时，督促患者进行规范服用。病人在更换陪人时，务必要嘱咐陪人做好交接，防止漏服药或多服药现象的发生。⑥并发症的预防及护理。髋关节置换术后最常见的并发症有:急性精神障碍(POCD)，发病率为13% ～21%、［4］髋关节脱位、深静脉血栓形成(DVT)、压疮等。实行精细化管理后，主管医生护士共同查房，共同制定诊疗护理方案。针对疑难、危重患者，医护共同制定出切实可行的诊疗护理方案。⑦功能锻炼:制定功能锻炼计划。术后第1～3天，根据病情指导做股四头肌及臀肌等长收缩练习，足踝主动屈伸，患肢按摩促进下肢血液循环。骨水泥固定型假体一般在术后3天开始离床，生物型则一般于术后6周开始下地锻炼。指导患者使用助步器和健肢支撑站立。运动量应由小到大，活动时间由短到长，循序渐进，行走时患肢不负重或逐渐部分负重。每次活动5～30分钟，每天2～3次。⑨精细化管理融入延续护理理念:由主管医护人员共同为患者制定出院后的康复计划，并指导患者及其家属掌握该计划，护理人员早期每周进行电话随访，6周后每月进行电话随访，必要情况下可前往患者家中进行现场指导其康复计划的实施。

2.3 观察指标

①观察2组患者术后并发症的发生例数，发生率。②比较2组患者日常生活活动能力。采用Barthel指数量表进行评定，评定时间为出院时及出院后第1、3、6个月随访时进行。③采用问卷调查法调查患者及其家属对康复效果的满意情况。

2.4 数据处理

采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计量资料用(均数±标准差)表示，组间对比采用t检验;计数资料组间对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者术后并发症发生例数、发生率比较

干预组患者术后并发症的发生例数、发生率均比对照组低，具有显著性差异(11.11% ＜ 46.67%，χ2=13.72，P ﹤0.05)。

3.2 2组患者Barthel指数改善情况的比较

干预组患者Barthel指数在出院时与对照组相比差异不大，分别为(37.78 ±16.46)和(35.69 ±13.21)，P ＞0.05，出院 1 月后的Barthel指数均比对照组高(P＜0.05，差异有显著意义)，表明精细化管理对患者康复有积极意义。

3.3 两组患者康复满意度比较

采用精细化管理后，患者的满意度提高了将近10个百分点，总体满意率达到了99.96%。

4 讨论

4.1 精细化管理能有效预防高龄髋关节置换患者并发症发生率

本研究从患者入院开始，就建立了一对一诊疗模式，对患者进行全面评估，制定个性化护理方案。同时又结合延续护理理念，将护理工作在空间和时间上进行延伸，最大限度的开发了患者及其家属参与护理的能力和对疾病相关知识的掌握程度，保证了患者由在院治疗到居家护理的平稳过渡。［5］实施精细化管理有效降低了高龄髋关节置换患者住院期间及出院后并发症的发生率。

4.2 强化了以医学服务为宗旨的医学伦理学原则，促进了医患关系的和谐发展

对高龄髋关节置换患者实施精细化管理，践行“以患者为中心”的服务宗旨，不仅体现了医务工作者尊重患者的人格和权利，同时也实现了充分给予患者更多的人文关怀这一目标。通过对患者实施饮食护理、用药护理及延续性护理体现了医务工作者“致广大而尽精微”的服务原则，将医学诊疗与医学服务理念进行有机结合，这将对促进医患关系和谐发展有着重要的作用。

4.3 制定个性化护理方案体现了医学伦理学中的责任原则

建立了一对一诊疗模式，对患者进行全面评估，制定个性化护理方案，这体现了医学伦理学中的责任原则。如何促进高龄髋关节置换患者康复，不仅仅取决于医护人员的专业技术，也离不开其高度的责任心和使命感，精细化管理模式强调“以人为本”的思维方式，将责任落实到每一位医护人员，并最大限度地发挥家属参与护理过程的作用，从而减轻患者心理上的不安定和不信任感，有利于患者实现早日康复。

［1] 陈蓓蓓.老年髋部骨折患者的围手术期护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28(3):25 －26.

［2] 赵雪萍，薛小玲，苏翠红，等.协同护理干预对脑卒中患者照顾者生活质量及照顾能力的影响［J］.中华护理杂志，2012，47(3):206 －208.

［3] 傅玉萍，刘珊珊，谢红艳，等.关节置换患者的围手术期护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28(3):22 －23.

［4] 谷芳玲，余先米，张卫卫，等.老年髋部骨折术后并发精神障碍的预防及护理［J］.护士进修杂志，2012，27(3):248－249.

［5] 李晴，周婷婷，李韬彧，等.延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47(2):114 －117.