1.5T MRI对高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的疗效评价

商增全

子宫肌瘤作为临床上常见的妇科疾病，给育龄期妇女个人、社会及经济带来很大的影响。子宫肌瘤可以没有临床症状，但部分患者可以表现为月经过多或痛经，压迫症状(尿频，夜尿)或不孕，所以对于有症状的患者进行积极治疗是非常必要的。

高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)技术又称海扶超声聚焦刀，简称为海扶刀，是我国第一个拥有自主知识产权并在国际上产生重大影响的大型医疗设备。HIFU刀是一种无创性的绿色治疗技术，具有定位准确、无创“切除”、无辐射污染及疗效明显等特点，在恶性肿瘤的治疗中已展现出独特的临床优势[1]。对于拒绝手术、因高危因素手术有风险或年轻要求保留子宫的单发或多发子宫肌瘤患者，HIFU刀是一种颇有前景的治疗选择。

本文通过对比观察83例子宫肌瘤患者(117个肌瘤)，HIFU刀术前及术后一周内MRI平扫及LAVA动态增强扫描的信号变化，旨在研究MRI对HIFU刀治疗子宫肌瘤疗效评价方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年3 月至2012年11月，我县中医院海扶治疗中心经HIFU刀治疗，我院行MRI检查的83例子宫肌瘤患者(117个肌瘤)，年龄30～58岁，瘤体最大线径1.2～9.7 cm。所有病例均于术前及术后一周内行MR平扫及LAVA动态增强扫描。

1.2 MR扫描

采用GE SignaHDe 1.5T核磁共振仪。患者仰卧位，相控阵表面线圈，平扫行横轴位FSET2WI，SE T1WI,冠状位FSE T2WI、FSE T2FS，矢状位FSET2WI、FSE T2FS及SE T1WI。增强扫描造影剂为钆特酸葡胺(Gd-DTPA)注射液15 ml，注射造影剂后5 s行横轴位LAVA动态增强扫描、矢状位及冠状位LAVA扫描。

1.3 HIFU治疗

由重庆海扶(HIFU)技术有限公司研制并提供的JC型高强度聚焦超声治疗系统。主要治疗参数：治疗频率7.0 MHz，治疗功率50 W，焦距2.5 cm，照射枪直径2 cm。患者俯卧于治疗台上，手术全过程对患者实施镇静镇痛方案，术中以机载超声图像的灰度变化判断效果，术后抗炎及对症处理。

2 结果

本次研究的83例子宫肌瘤患者中，子宫肌瘤117个。患者术前及术后均行MRI平扫、增强扫描。术后病灶信号发生明显改变者106个，表现为术前T1WI低信号，T2WI低信号或稍高信号，边缘可见假包膜，术后T1WI稍高信号或等信号，T2WI低信号或稍高信号，即表现为凝固性坏死。LAVA动态增强扫描术前病灶中度均匀或不均匀强化，术后无强化或强化程度明显减低，显示病灶部位血供明显减少。11个子宫肌瘤术前、术后MRI平扫信号改变不明显，LAVA动态增强扫描病灶术前术后均呈轻度强化，显示血供未见明显改变。

3 讨论

HIFU刀是近年来兴起的以超声波为治疗源并已广泛用于肿瘤治疗的无创性治疗技术。HIFU刀对离体和在体子宫肌瘤平滑肌细胞具有明确的杀伤作用，其机制是利用超声波的组织穿透性和聚焦性等物理特性，将体外低能量的超声波聚集在体内靶区处，通过焦域处高能量超声波产生的瞬态高温(60～100 ℃)、空化和机械效应等，使肿瘤组织瞬间发生凝固性坏死，肿瘤细胞不可逆性死亡[2-3]。HIFU刀在子宫肌瘤的治疗中，由于无创、安全和有效，并能保留器官功能等优势，日益受到重视[4-5]。相对于传统的子宫切除术或者是肌瘤剔出术而言，在保留子宫生理功能、提高生活质量及对患者的身心健康影响方面有重要意义[6]。目前临床上主要采用超声波检查法(ultra-sonography，US)、CT、MRI等影像学手段对瘤的疗效进行评估。US检查相对经济，可动态观察靶区的血供情况，但对病灶的分辨率不高，且受到肥胖及盆腔积气等因素的影响；CT影像对比度及分辨率较高，但动态显示较为困难，并且对人体有电离辐射损害，不宜多次复查；MRI则有软组织成像对比度及分辨率高、无辐射及三维立体观察病灶等优势，且MRI能通过多个序列显示病灶及其周围组织的解剖学细节、组织特征和功能信息，因此MRI在HIFU刀术后的疗效评价中有明显的优势[7]。

活体组织中，温度达到50～60 ℃时就足以产生凝固性坏死[8]。而HIFU刀的超声波可在体内的靶区处产生60～100 ℃的瞬时高温，因此经HIFU刀治疗后的子宫肌瘤若经MRI检测出凝固性坏死区产生，即可判断HIFU刀手术产生疗效。凝固性坏死的MRI表现：在T1WI稍高或等信号，T2WI低或稍高信号。用脂肪抑制后T1WI的稍高信号无变化(或稍抑制)。动态增强扫描动脉期、静脉期、实质期及延迟期均无强化。

本研究117个子宫肌瘤中106例术前MRI扫描T1WI等或稍低信号，T2WI稍低或等信号，边缘见假包膜，LAVA动态增强扫描有明显强化。术后肌瘤T1WI呈稍高或等信号，T2WI低或稍高信号，LAVA动态增强扫描动脉期、门静脉期、实质期、延迟期均无强化，边缘出现一规则的较窄强化带(假包膜强化)。瘤体内无强化区表明瘤体内凝固性坏死区，血供明显降低[9]。动态增强的强化程度改变反应出肿瘤的血液供应改变，增强MRI是目前较理想的一种评价凝固性坏死的影像学手段[10-11]。肝脏容积超快速三维采集成像(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，亦即三维容积内插快速扰相GRE T1WI序列，已广泛应用于临床[12]。其特点是采用超短TR、TE和小角度脉冲，高场MRI的TR为3～8 ms，TE通常为1～3 ms，射频脉冲激发角度通常为10～15o。往往同时采用多种快速采集技术，如部分K空间技术、半回波技术、并行采集技术和匙孔技术等。层厚一般较薄，高场一般为2～5 mm。多采用容积内插重建技术，层间可有重叠，有利于三维重建(MPR)。扫描速度快，根据参数不同，整个三维采集需要十余秒到数十秒，甚至仅需数秒。由于该序列扫描对硬件系统要求较高，因此目前多在1.0T以上高场磁共振成像仪上实现[13]。

本研究采用了GE SignaHDe 1.5T LAVA序列进行动态增强扫描，子宫肌瘤HIFU刀治疗后，瘤体内是否产生凝固性坏死，是判断治疗疗效的标准。HIFU刀治疗后病灶T1WI由低信号变为高信号，T2WI由高信号变为低信号，LAVA动态增强扫描，治疗区域病灶内强化消失、周边可见光滑规则的窄环带状强化，呈现完全凝固性坏死的特征性表现；或TIWI和T2WI均变为高低不一的混杂信号，LAVA动态增强扫描病灶强化减少或明显减少，为病灶不完全凝固性坏死的表现。Rowland等[14]进行的MRI增强扫描观察HIFU刀作用后组织变化的研究表明，MRI能较准确反映出HIFU刀治疗后0～24 h、2～3周、3～5周及5～8周等各个阶段影像学变化，损伤区大小与实际测得值比较符合[15-16]。

综上所述，通过MRI观察子宫肌瘤HIFU刀治疗前后的信号和血供改变，评价其治疗效果，是目前评价HIFU刀治疗子宫肌瘤疗效的最佳手段，值得临床推广和应用。

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