关于我国医疗保险总额预付制改革的冷思考

◆张德书 兰迎春

张德书 兰迎春*

济宁医学院 山东 济宁 272067

医疗保健费用的快速增长已引起了世界各国的普遍关注，如何有效遏制医疗费用的快速增长已成为了世界性的课题。卫生经济学家普遍认为，医疗费用支付方式的改革是解决医疗费用快速增长的关键所在。目前，医疗费用支付方式有以下几种:按服务数量支付、按项目支付、按病种支付、按人头支付和总额预付制。由于国外普遍实行的是第三方支付，即由第三方购买者向医疗服务提供者支付医疗费用，因此总额预付可以定义为:第三方购买者与医疗服务提供者达成协议，确定预算总额。无论医疗服务提供者实际产生的费用有多少，第三方购买者只按预算总额支付费用。

我国目前实行的医疗费用总额预付制改革试点充分表明，总额预付制是控制医疗费用快速增长的有效途径。孙树学等人对北京市2011年改革试点医院的主要医疗保险指标进行了分析发现，试点医院服务量大幅增长，次均费用总体呈下降趋势，平均住院日有所缩短，医疗保险支付水平稳步提高［1］。据广东、云南、上海、江苏、山东和天津等地的统计分析显示，医疗保险总额预付制是控制医疗费用上涨的必然选择［2－5］。笔者认为在看到成就的同时也应该正视总额预付制存在的内在问题以及实施过程中应当考虑的因素，否则就无法更加深入地推进总额预付制改革。

1 棘轮效应或鞭打快牛

信息经济学认为，激励机制设计中最核心的问题是如何客观评价和衡量代理人的经营业绩，其中最有效的方式是相对业绩比较，即把同一代理人过去的经营业绩作为参考标准。这种方式也存在着严重的问题。因为代理人过去的经营业绩与其主观努力程度直接相关。一般而言，如果代理人主观努力程度越高，那么出现优良业绩的概率就会越高，自然也会随之提高参考标准。假定代理人是理性的经济人，那么他会隐蔽降低自己主观努力的程度，这种现象叫做棘轮效应，国内通俗的叫法是“鞭打快牛”。信息经济学认为，在动态模型中棘轮效应会弱化激励机制，降低代理人的工作积极性［6］。总额预付制的试点改革其实是医疗服务第三方购买者(委托方即医保机构)和医疗服务的提供者(代理方即医院)之间的博弈。因此，总额预付制的试点改革对医保机构、医院和患者都会产生重大的影响。对医保机构而言，总额预付制的改革增强了其对保险基金的控制和调节能力;对医院而言，总额预付制的改革提高了其成本控制意识，也在一定程度上遏制了过度医疗和诱导需求;对患者而言，提高了就医效率，且获得了质优价廉的医疗服务，缓解了“看病难、看病贵”。但是，总额预付制在很大程度上也弱化了对医疗服务提供者的激励机制，导致其积极性和努力程度的下降，因而引发了逆向选择问题和道德风险问题。

所谓逆向选择是指由于委托方和代理方之间信息不对称所引发的市场资源配置效率扭曲的现象。在总额预付制实施过程中逆向选择主要表现为:(1)在医疗服务提供方面，医院基于医疗费用总额控制的考虑会在住院总额预付和门诊总额预付之间重新安排比例，尽可能的降低住院总额，提高门诊总额，变相增加门诊就诊人次，甚至以没有床位或标准不够等理由推诿重病患者，拒绝其住院治疗。(2)在医疗服务费用方面，医院在医疗费用实际总额接近预算总额或超支情况下，为了避免自己承担费用风险，会想法设法的分解费用。对于手术中的低值易耗材料也收取费用，同时引入尖端诊断治疗设备，推销高价特效药物，分解均次费用，限制处方金额，新增现行收费目录中缺乏明确收费标准的诊疗项目等。

所谓道德风险是指签约后，委托人只能观测到代理人的行为结果，而不能直接观测到代理人的行为本身而导致的资源配置效率扭曲现象。在总额预付制实施过程中出现的道德风险主要表现为:(1)医院把总额预算费用风险转移到患者身上。如医院增加医保报销目录以外自费药品的比例，增加不必要的检查、诊断和治疗项目，诱导患者去门诊药房购药，而不把药品纳入住院费用清单，诱导患者去市场上的零售药房购买药物，要求病人支付现金从而躲开电子系统等，这些手段间接增加了患者的经济负担。(2)医院把总额预算费用风险转移到医保机构身上。医院大都简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害，最终将矛盾转嫁到医保部门［7］。(3)为了控制经费支出，医疗机构可能会以牺牲质量的方式来应对危机。医院可能会对同种疾病患者采取避重就轻的应对策略。如甲状腺、阑尾手术等的操作方式选择，或者简化治疗程序，压缩治疗周期，让患者提前出院等。

2 制度嵌入或制度环境

制度经济学认为一项制度能否有效提升资源配置的效率不仅仅取决于该制度安排本身是否科学合理，是否具备理论上的自洽性，而且取决于该项制度安排能否有效的嵌入到该制度安排所依存的制度环境中去。而制度环境是一个复杂的系统，既包括正式的、成文的法律法规和规章制度等，又包括不成文的、约定俗成的非正式制度，如习俗、道德、伦理观念等。笔者认为要想把总额预付制试点改革继续推向深入必须在以下几个方面着力去做。

2.1 思想观念的转变

必须摒“以药养医”和“以服务换取收入”的传统观念，因为他们是导致医生诱导需求、过度医疗和医疗费用快速增长的的重要因素。医院必须主动增强成本控制意识，自觉抵制过度诊断和过度医疗行为，对医疗保险费用的控制也要坚持“未雨绸缪”和“量入为出”的原则。同时，积极承担社会责任，坚持公益性方向，把维护人民健康权益放在第一位。

2.2 构建高覆盖的医疗保障体系

卫生经济学理论认为，医疗服务市场普遍存在医患之间的信息不对称，以及由此引发的供方诱导下的过度需求问题。而患者无法也无力对医疗服务进行有效的监控，因此才有了第三方购买者即医保机构的出现。医疗保障制度的有效运行依赖“大数法则”，即必须有相当数量的人参加医保。但是医疗保健领域普遍存在的逆向选择问题，这可能会导致“大数法则”的失效和医保市场的失灵。因此，总额预付制试点改革能否持续深入进行，归根究底取决于能否构建高覆盖的医疗保障体系，从而增加应对风险的能力，使医保机构真正成为强有力的医疗服务购买者，进而在与医疗服务提供者的谈判中处于有利地位。

2.3 规范临床诊断和治疗行为

北京同仁医院院长伍冀湘介绍，同仁医院已经在医保、质量监控、药品价格和信息管理等多部门之间实现了联动，“日间手术的开展，由质控部门主要负责，其它部门予以配合。为了缩短平均住院日，尽量减少医技科室检查的预约等候时间”［8］;组建医保费用预算委员会，强化预算管理;在科室之间合理分解医保指标;优化绩效分配制度;加强数字化、信息化医院建设，建立医保指标监控机制和预警系统等。

2.4 医保管理机构的应对举措

一方面，实施医疗保险总额预付的精细化管理;另一方面，建立谈判协商机制以确定总额预付的具体指标。科学制定总额，建立防范道德风险的长效机制，建立医疗服务递送体系的守门人制度，减少病人流动，实施定点管理。由医保管理机构与医疗机构通过谈判方式确定医疗服务费用的支付方式和支付标准，并全面考虑不同病种、参保人数和医院的专业特色等因素，合理确定每一家医院的医疗保险费用预算总额。

2.5 建立医疗保险付费方式整体协调运行机制

世界各国的医疗卫生事业改革的实践证明，单一的医疗保险付费方式难以有效兼顾“医、保、患”三者之间的利益，必须采取多元化的支付方式。如加拿大等国家针对不同医疗服务的提供方采取不同的支付方式，其中对初级医疗卫生保健方面采取按照服务项目收费的方式，对医院则是采取医疗保险费用总额预付的方式来控制成本。就我国而言，DRGs 也是一种比较普遍的支付方式。DRGs 有利于实行精细化管理，而总额预付制简单易行，二者融合在一起可以使得医疗保险付费方式的管理系统更加完整。北京市的改革实践表明，这两种方式的有效结合降低了不合理的医疗费用，保证了患者就医看病的权利，保护了医疗服务提供者的工作积极性［9］。

［1］孙树学，孙晶晶，魏俊丽，等.北京市医疗保险总额预付试点效果评价［J］.中国卫生经济，2012(9):23－25.

［2］张笑天，张亚林，张 邹.总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择［J］.中国医疗保险，2011(7):24－26.

［3］姬小荣，王禄生，李润萍.云南省禄丰县新型农村合作医疗门诊总额预付制度研究［J］.中国卫生政策研究，2011(2):27－33.

［4］孙 梅，吕 军，王 颖，等.缓解居民“因病致贫”:“总额预付+ 按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一［J］.中国卫生资源，2011(1):19－20.

［5］邱晓禹.天津市医疗保险费用总额预付结算方式研究［J］.天津社会保险，2009(1):6－9.

［6］张维迎.博弈论与信息经济学［M］.上海:三联书店，2004.271－274.

［7］龚忆莼.总额预付:困局与前景［J］.中国社会保障，2011(9):74.

［8］曾耀莹.总额预付成控费抓手［J］.中国医院院长，2012(22):35.

［9］孙树学，孙晶晶，魏俊丽，等.北京市医疗保险总额预付试点效果评价［J］.中国卫生经济，2012(9):23－25.