追踪方法学在急危重症患者管理中的应用

◆居锦灏 李 斌 范晓东 张 华

居锦灏 李 斌 范晓东 张 华*

东南大学医学院附属江阴医院 江苏 江阴 214400

追踪方法学(TracerMethodology)是美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)设计的现场调查方法之一［1］，2006年开始逐步应用于美国JCI(Joint Commission International)医院评价过程［2］。我国新一轮医院评审工作引入追踪方法学作为评价方法之一［3］。江阴医院医务部自2012年9月起运用追踪方法学对急危重症患者进行重点管理，取得了一定成效。

1 追踪方法学概述

追踪方法学是过程管理方法学。其应用步骤包括:第一，检查者以面谈及查阅文件方式，了解医院是否开展以及如何开展系统性风险管理;第二，以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线工作人员以及医院各部门运行状况，了解各计划落实情况;第三，各检查者讨论和交换检查结果，深入追查有疑问部分［3］。追踪方法分个案追踪和系统追踪2 大类，个案追踪(又称病人追踪)即调查接受过治疗、护理及服务的患者的实际就医经历;系统追踪即围绕一个事件(如医院感染案例或现象)或一个物品(如药品)展开追踪，以了解各个管理环节衔接是否有序、配合是否周密、有无疏漏等，从而找出管理漏洞。后者强调与医疗安全、优质服务、标准遵循等相关的不同要素和部门的协作，可发现整个组织系统内的潜在漏洞。在为病人提供医疗服务过程中，有些复杂流程包含很多子流程，有一部分为幕后子流程，患者不能直接经历，故可将2 种方法有机结合，以识别相关环节和流程的潜在问题，从而评价医疗质量安全管理现状。

2 追踪方法学在急危重症患者管理中的应用

2.1 目的

应用追踪方法学评估急危重症患者就诊过程，评价各专科、部门、服务单位之间的相互关系以及提供诊疗和服务的核心功能，了解医院制度、方案以及过程管理中的资源合理利用、设施管理与安全、信息交流、病案管理、院内感染管理、数据有效利用等方面的绩效和潜在问题，旨在打破行政、医疗、医技、护理、后勤等部门间壁垒，促医疗质量持续改进。

2.2 案例选取原则

急危重症患者接受医疗服务涉及部门、科室较多，医疗救治要求较高，各相关部门整体协调处置能力直接影响患者的预后水平。此类病人的就医过程更能揭示一所医院如何作为整体来提供医疗服务，更能发现医疗质量过程管理的不足。具体选择病种包括急性重症胰腺炎、严重多发伤、酮症酸中毒昏迷、消化道大出血休克、急性大面积心肌梗死、脑出血昏迷、心肺功能衰竭等疑难危重患者。

2.3 追踪参与人员

检查者包括医疗、护理、院感、总务、设备等职能部门人员及医疗专家。被追踪参与人员包括护士、医师、药剂师、检验人员、总务后勤等参与患者治疗、护理和服务的人员。

2.4 追踪方式

2.4.1 模拟案例追踪检查 事先设计模拟急危重症检查病种，如脑出血、猝死、多发伤、糖尿病酮症酸中毒、群体性食物中毒等，针对救治过程制定模拟检查方案和评分要求。模拟检查时，集中上述相关人员对某危重病人的就诊、救治全过程进行模拟实施，必要时配合情景模拟，进行实地演习。然后追踪分析该次模拟案例，评价临床、护理、医技、行政、后勤等的协调配合和整体服务能力。

2.4.2 实际案例追踪检查 从住院系统、急诊科交班记录等调取患者信息，确定急危重症患者名单(首选在节假日、交接班时间、夜间等来院急诊的急危重症患者)，追踪其就医过程。制定个案检查追踪表格，查看绿色通道、医疗设备、药品、核心制度执行和医疗文书记录等，并对相关医疗服务人员进行询问及核查。

2.5 追踪过程和关注环节

检查者无固定追踪顺序，可从患者目前所在科室进行逆行追踪，也可从患者入急诊科时进行顺行追踪。追踪范围涉及病人接受治疗、护理的所有科室，包括患者不直接接触但提供服务的部门，如药学、设备、物流等。追踪者主要开展以下工作:(1)情景模拟观察。如急诊安全标识、抢救流程合理性、急救药品准备、用药过程、采集病史、体格检查、口头医嘱、采集及送检标本的规范性、急诊辅检报告出具时间、医师对患者病情判断、预后评估、医疗技术操作、应急处置和沟通能力、中途转运、病情监测等;以及首诊负责制、急会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、用血审核制度、查对制度等核心制度的执行情况。(2)评估急诊科管理。如绿色通道畅通、急诊分诊管理、备班管理、抢救室管理、急诊医疗文件管理、危重程度评分、重点病种服务流程执行等。(3)审查医疗文书。如急诊、住院病历书写是否规范;病例抢救记录、危急值登记本、医护交接班本、疑难危重病例讨论记录本等医疗台帐中有无漏记或不规范;病危(重)通知书、各项沟通记录是否及时、齐全;用过的抢救药品是否及时登记和补充;急诊和病区、手术室、ICU 之间的交接单记录情况;医疗文书中各种时间的记录是否一致等。(4)审查诊疗计划、方案的合理性。(5)与医护人员沟通，了解其对危重患者病情掌握程度和各项制度知晓情况;与患者有关药剂师、营养师、护工、物理治疗师和宣教人员等进行交谈，确认其如何随患者需求变化协同工作以提供无缝、连续服务。(6)观察感染预防和控制情况。(7)观察环境对安全的影响。(8)观察医疗设备维护及维护工作人员的资质和职责。(9)与患者及家属交流，了解其就医经历，酌情尝试验证在追踪过程中发现的问题。(10)互动式讨论。检查者和有关工作人员开展互动式讨论，讨论要点为整个医疗质量安全的环节、流程、风险点识别和管理、关键活动整合和可能采取的改进措施等。

3 讨论

3.1 成效

通过对急危重症患者进行追踪检查，医院各职能部门可及时了解医院相关系统流程是否缺陷;医务人员对相关制度、流程、操作程序是否知晓;是否按照制度和程序要求做好相关记录;对患者安全目标、高风险患者、高风险服务等认识程度如何，是否采取了周密、足够、统一的应对方式等。发现的问题有:(1)急诊病历书写不规范，辅助检查项目书写不完整，急会诊时间和用药时间不具体，导致病房医师不能在第一时间完全掌握病情;(2)用血申请流程不畅，急诊科和手术室之间的备血交接有缺陷，导致实际用血时间间隔过长;(3)手术室麻醉护理记录不一致;(4)急诊科对急危重症患者的去向缺乏有效跟踪，对首诊医师诊断符合率无分析和总结;(5)医疗台帐存在缺陷，如危急值报告检验科有登记，病房无登记，抢救登记本、医师交接班本、药品登记本等漏登记;(6)个别医护人员CPR 不熟练，抢救仪器使用不熟练;(7)对医疗服务过程细节和系统整体性关注不够等。如在对一例多发伤患者的追踪检查时发现，急诊科和手术室交接单时间记录显示中途转运时间过长。与相关人员访谈及现场检查后发现，急诊科、手术室时钟显示有差异，且不同手术室的计算机时间记录也有差异，说明医院系统存在缺陷，有较大的安全隐患，亟需改进。

3.2 不足

追踪方法学的关键是灵活性，它使得管理者的追踪流程或服务范围更加宽广。医院应用追踪方法学进行医疗质量安全管理尚在起步与摸索阶段，也存在许多不足:(1)个案追踪病例选择仅限于急危重症患者。要评价医院的同质化服务，需扩大追踪调查病例，选择标准基于但不限于以下内容:医院的前10 位疾病诊断组;双向转诊病例;血液透析、新生儿等涉及医院感染控制和预防的病例;住院时间超过30 天的病例等。(2)追踪检查范围有待扩大，检查标准需要完善，需探索制定量化指标。同时，目前的调查和分析多集中于医务部门人员，对总务、后勤、设备和维修等员工的关注力度有待加强。(3)追踪过程中管理者要注重收集和利用各种信息和数据，确定量化指标、数据来源、收集方法、收集频度、分析频度、分析方法等，用以进行案例选择、开展评价、提供决策支持等。

3.3 积极应用管理学工具促进质量持续改进

应用追踪方法学的最终目的是促进医疗质量持续改进。医疗质量持续改进应全面应用医疗质量改进管理工具［4］，包括追踪方法学(TM )、根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式效应分析(FMEA)等。追踪方法学的应用是医疗质量改进的起点，其基本作用是发现主要的医疗质量和医疗安全问题;RCA 是对质量问题进行根本原因分析，找出关键因素;QCC 通过对质量循环过程进行控制，实现质量持续改进;FMEA 可以分析某一不良安全事件的发生方式、发生概率及造成影响等，为制定预防措施提供依据［5］。这些工具具有密切关联性，管理者应熟练掌握，并积极开展合成化应用，以促使医院形成医疗质量持续改进和强化医疗安全长效机制。

［1］曹金红，陈禹潭，刘智明，等.追踪方法学在呼吸机相关肺炎患者中的应用［J］.中国卫生质量管理，2012，19(6):39－41.

［2］Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［M］.4thed .Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Commission Resources，2010.1.

［3］梁铭会，董四平，刘庭芳.追踪方法学(TM)在医院评价工作中的应用研究［J］.中国医院管理，2012，32(1):23－26.

［4］蒋 飞，罗 杰，王 蕾，等.基于追踪检查法的医疗服务质量持续改进［J］.中国卫生质量管理，2012，19(5):35－37.

［5］刘庭芳，刘 勇，陈 虎，等.医院评审追踪方法学的理论与实践［J］.中国医院管理，2012，16(3):2－6.