构建病历质控体系 提高病历质量

◆谢小燕 罗 胜 杨洪涛 王胜南

责任编辑:吴小红

病历是患者医疗过程的有效记录，可反映医院的技术水平、医疗质量管理水平以及医务人员的责任心等［1］。病历质量是基础医疗质量与医院规范化管理的有效体现。西南医院依据三级质控网络，自行开发了病历质控体系，依靠科室质量管理小组、质控专职人员、机关职能科室以及兼职专家等对病历进行综合管理，加大了病历监管力度，病历质量得以较大提高。

1 住院病历质控

1.1 科室质量管理小组自控

医院探索建立了科室质量管理小组，科主任为负责人，主管质量工作;副主任及以上医师和护士长为成员;住院总医师为秘书。各质控小组长负责审核本小组病历质量，同时处理质控科病历抽查反馈信息。每份预出院病历必须经科主任、责任医师、主治医师审签后方可提交病案管理科。科室质量管理小组的成立，实现了病历质控由被动管理向主动管理的转变［2］。

1.2 住院总医师监控

医院现有住院总医师43人，均由主治医师或高年资住院医师担任，承担本科室业务技术和管理双重职责，任期 1～2年，24小时值班，是科室质量管理小组的重要成员。住院总医师每月至少完成本科室15份以上住院病历的质量监控(实际平均每月监控病历达25～30份)，重点对危重、疑难、大手术、纠纷隐患等病历进行监控，尤其关注缺陷较多、问题较多的重点环节。如，首次病程记录分析是否体现拟诊讨论;专科查体是否全面、合理、充分;诊疗计划是否具体、适宜;异常检查检验结果能否进行分析，有无处理及指导记录;对患者病情变化、危急值处置是否及时、有效，患者疾病演变过程是否清晰记录;抢救记录及医嘱能否及时补充;会诊及上级医生查房的落实情况;主要治疗记录及治疗效果的分析、总结;术前讨论的关键要素及手术记录、有创操作记录等是否客观、完整等。发现问题及时上传至病历质控信息网，监控经管医生在规定时限内是否进行修订和完善。2012年，质控科对住院总医师工作量、发送质控信息数量和质量、缺陷及时修订率等进行了量化考核，考核结果与科室绩效考核挂钩，同时纳入年终任职考核。考核的实施，使得住院总医师监控本科室住院病历份数从2011年的3 947份提升至4 359份，发送质控信息由2011年的5 696条上升到7 283条，缺陷及时修订率达99.95%，信息质量也有了较大提高，为提升本科室病历质量发挥了积极作用。

1.3 质控科专职人员网上实时监控

运行病历质控是病历质量管理的中间环节［3］。质控科专职人员通过病历质控系统，及时掌握患者病情和相关信息，尤其对ICU及各病区重症监护室等高风险科室，病重、病危、非计划再手术、三级以上大手术等重点患者，转科、急诊等重点环节进行实时监控。共设置33个重点监控环节，206个质控点，按缺陷严重程度将质控信息分为一、二、三类错误和一票否决项。一类错误多为书写不规范，在规定时限内修订则不扣分;二类错误为内涵质量缺陷和较严重的书写质量缺陷，可网上互通式交流、面对面沟通，酌情扣质量分;三类错误为较严重的内涵质量缺陷，扣分并下发整改单。一票否决项包括2种情况:一是病历缺页、缺项等严重质量问题，直接作为不合格病历;二是按照病历质量评审标准，评分低于85分的病历，报病历质控专家委员会讨论，进行不合格病历评定。病历实时监控为科室管理者随时掌握医疗质量动态提供了依据，充分发挥了病历质控信息的应用价值和指导作用。

1.4 职能科室联合现场督查

现场查房是对网上运行病历质控盲点的有效补充。质控科联合感染预防控制科、质量管理办公室，从不同职能角度履行病历质量督导职责。每月根据上级业务主管部门要求以及病历质控发现问题、新的管理规定，结合医疗核心制度、病历书写规范等，设计现场查房表单，重点对危重、手术(介入)、住院时间较长患者的病历进行检查。同时，提高针对性，区分不同科室，根据表单内容，侧重检查某一类(如与手术有关的文书，术前小结、术前讨论、手术同意书、术前病情评估、手术风险评估、术前查房记录、手术安全核查、手术记录、术后首次病程记录等)或某几项相关问题。发现问题现场点评与指导，及时沟通，及时解决。检查情况公示后纳入临床质量考评，在住院总医师会上通报，同时在医院质控信息栏进行公告。

2 出院病历质控

职能科室是病历质控的最后一道防线。质控专职人员不可能全面了解各专业知识，难以做到病历内涵质量深层次质控［4］。为了提高病历内涵质量，医院通过整合优势资源，选取有扎实专业技能和丰富临床经验且具有副主任医师以上职称的临床医师对病历质量进行监控。

2.1 兼职专家监控

死亡、危重症病历集中体现患者病情发展变化和抢救过程，是质控重点和难点。为此，医院建立了由31位主任医师教授及副主任医师副教授组成的终末病历质控专家库。每月质控科通过病历质控信息系统，提取本月死亡、危重、纠纷隐患、大手术患者等病历，按照专科与交叉学科病历各半原则，将病历分送给质控专家，由专家从核心制度落实、诊疗质量、医疗质量、病历书写等方面进行评分。重点检查诊断是否正确，有无漏诊、误诊，治疗方案是否恰当;检查检验异常结果分析及鉴别诊断是否准确;病情变化时、危急值处置是否积极、有效;上级医生查房是否能结合专业进展和本人临床经验进行分析［5］，是否体现上级医生诊疗水平及对下级医生的指导和教学作用;术前(介入)讨论对并发症、意外情况有无预防措施，处置是否到位;会诊质量;疑难病例讨论、死亡讨论质量;用药、用血、检查等是否体现科学合理的临床思维等。质控科每月将专家评议情况反馈给相关科室，评审低于85分的病历提交病历质控专家委员会进行讨论和评定。

2.2 病历质控专家委员会监控与评定

医院在三级质控体系的基础上，组织成立了病历质控专家委员会，由 9位重点学科资深专家组成。定期开展重大缺陷病历及典型问题病历评议、不合格病历评定、手术质量分析、学术水平分析等工作，为病历质量管理决策提供依据。

质控科每季度集中组织病历质控专家委员对终末病历质控专家评审低于85分的病历进行讨论，必要时请相关科室人员到会答疑，重点对病历内涵质量进行评议。按照病历评审标准设定85分以上为合格病历、以下为不合格病历，通过无记名投票评定不合格病历。凡纳入病历质控专家委员会讨论的病历，无论是否被评为不合格，评审意见均由质控科以书面形式反馈给相关科室，责成科室质量管理小组作进一步讨论并提出整改措施，质控科专人跟踪整改并评价整改效果。质控科对每次病历质控专家委员会会议形成纪要，上报机关业务主管部门，为医生业务能力评价、医疗质量管理提供依据。

3 病历质量持续改进

病历质量持续改进是质量管理体系的重要环节。医院应用PDCA循环，采取多种措施，促进病历质量不断改进。

3.1 质量分析

质控科每月完成现场查房监测报告、病历环节质量监测报告、终末病历质量监测报告、单病种及临床路径病历质量监测报告、围术期预防使用抗生素监测报告、死亡病历监控分析报告，每季度形成手术质量监测报告、季度病历质量分析报告等。依据统计数据和质量分析报告，及时发现突出问题以及问题突出的科室，对倾向性缺陷或有较严重病历质量缺陷的科室下发整改单，要求科室分析隐患及潜在不安全因素，查找原因，制定整改措施，充分发挥了质控信息在病历质量管理中的指导作用。

3.2 质量讲评

医院定期进行医疗质量讲评，将质控专家评议的不合格病历、典型案例、纠纷病历、病历质量共性问题等，从病历书写规范、医疗核心制度及管理规定执行和有效落实、诊疗质量等方面进行综合分析，结合国家法律法规以及病历记录问题进行讲评，以提高医生对病历质量的重视度。

3.3 培训与业务查房

质控专职人员每月对监控科室的质控信息进行分类梳理和归纳总结，结合病历记录存在问题不定期开展病历书写培训;对典型案例进行分析，有针对性地组织科室病历质量分析会。日常病历质量监控中反映出的医疗安全隐患等，在医教部每周医疗安全例会上进行报告，由机关组织业务查房，重点从科室内部质量管理、人员业务管理、质量指标等方面进行综合分析与评价，促进医疗质量持续改进。

3.4 效果追踪

每月、每季度检查和追踪科室整改措施的落实情况，并评价效果。对改进措施针对性不强、落实不到位等问题，质控科以专题交流等形式及时给予指导，协助其拟订改进方案，专人跟踪监控并进行效果评价。

4 小结

完善的病历质量管理体系是提高病历质量的前提。建立病历质量管理委员会、质量管理执行部门、科室质控小组三级质量管理体系［2］，运用三级质控网络和信息化管理平台，以先进的管理手段、科学的管理方法，构成层层把关、分级负责、上下互动、层次清楚、责任明确的多元化、规范化、标准化、制度化的病历质控体系，使病历质量得到从入院到出院的全程的连贯性的质量监控，促进了病历质量提升及持续改进。总之，提高病历质量是一项需长抓不懈的工作，需多方面的支持，共同努力，齐抓共管。

［1］黄鹏程，张 欣.病案质量持续改进的必要性［J］.中国病案，2012，13(2):15－16.

［2］罗 旭，张宏雁，陈 红，等.透过病历质控看科室质控小组的作用［J］.中国卫生质量管理，2010，17(5):24－26.

［3］周晶亮，张 洁.加强护理运行病历质量控制 提高护理质量［J］.护理研究，2008，22(12):3363－3364.

［4］牛银贵，和喜才，高继萍.1 405份终末质控病案缺陷分析对策［J］.中国病案，2010，11(10):7－8.

［5］季 平，李 扬，刘晓艳，等.专家督导科主任查房 提高三级检诊质量［J］.中国病案，2010，11(4):23－24.