我院2012年度门急诊不合理用药处方浅析

骆海荣

（新疆奇台县人民医院，831800）

随着医疗水平的提高及新药品种的增多，临床上多药合用相当普遍。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用很可能导致不良反应的发生或增加。为促进药物的安全、有效、经济、适当使用，更好地推进药学服务，现就我院临床药师2012年随机抽查审核门急诊处方情况作分析，旨在发现药物的不合理应用，及时纠错，并在院内宣讲，普及合理用药知识，以期提高合理用药水平。

一般资料

来源于2012年度我院门急诊处方，共22 500张。

治疗方法

根据药品说明书，公开发表的国内外文献以及公开出版的医药学书籍，对其中的不合理用药处方进行系统分类和统计分析。

结果

经统计22 500张处方中，不合理用药1 090处，占4.84%。不合理用药主要反映在给药方案、重复用药、溶媒、药理拮抗、配伍及毒性相加等方面，具体详见表1。

分析

1.选药不当：1090例不合理用药中选药不当43例，如对年龄大于65岁者选用依替米星，小于18岁者选用左氧氟沙星。

2.给药方案：主要表现在抗生素应用方面。包括青霉素、典型头孢菌素类在内的大多数非典型β－内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%～50%方可达到良好的杀菌效果。此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药［1］。如青霉素G，半衰期只有0.5h，日剂量1次给药根本无法满足抗菌要求，反而容易引起耐药菌产生。喹诺酮及氨基糖苷类抗生素属浓度依赖型抗生素，存在PAE，日剂量给药，1日之内给药1～2次既可增强杀菌效果，又可避免毒性反应。审核处方中这两类抗生素均未见明显不合理之处。

3.重复用药：①作用机制相同：如格列奇特＋格列吡嗪＋二甲双胍。格列奇特与格列吡嗪均属于黄酰脲类降糖药［2］，通过刺激β细胞增加胰岛素的分泌，从而产生降糖作用。两药合用，易引起低血糖，故不能合用。②抗生素联合应用：抗生素联合应用须有一定指证。近年来，随着耐药菌逐渐增多，加之门急诊条件有限，难以及时进行细菌药敏试验，因此医师处方时常将多种抗生素联合应用，以期达到较好的抗菌效果。本次调查中有一例三联用药，克林霉素＋阿米卡星＋甲硝唑，克林霉素与甲硝唑均对厌氧菌感染有效，不必同时应用。虽然2万余张处方中仅有5张重复用药处方，但因其极易引起细菌耐药性增加，应予高度重视。

4.溶媒不当：溶媒选用不当220例，占总不合理用药的20.18%。处方中青霉素、氨苄西林等与葡萄糖注射液配伍静滴非常多。该类抗生素在pH＜4时分解较快，效价降低。葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，与该类抗生素合用易降解。

5.药理拮抗：①杀菌剂与抑菌剂合用：阿莫西林合用罗红霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此应避免合用。若必须合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂。②作用部位类同：琥乙红霉素与林可霉素作用机制类同，两药作用部位都在50S亚基细菌蛋白质合成的生化环节发挥抗菌作用，由于两者竞争核糖体上的结合位置（前者亲和力大于后者），影响其抗菌作用，且容易诱发伪膜性肠炎。③抗生素与活菌制剂合用：如诺佛沙星与金双歧合用，金双歧为一活菌制剂，内含双歧杆菌，若与抗生素合用可因后者的存在使药效降低。

6.配伍不当：①理化性质拮抗：奥美拉唑胶囊＋多潘立酮片：奥美拉唑是质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而多潘立酮促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。②药理性拮抗：a.阿司匹林＋卡托普利：阿司匹林能抑制缓激肽的合成，而卡托普利可使缓激肽的降解减少，两者作用拮抗。b.奥美拉唑＋硫糖铝：硫糖铝需在酸性条件下与胃黏膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面，奥美拉唑抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而减弱了硫糖铝的作用。

7.毒性相加：阿米卡星与克林霉素均有神经肌肉接头阻断作用［1］，联合应用时对神经肌肉传导抑制加强，对重症肌无力患者可引起呼吸肌抑制，导致严重后果。此外，克林霉素因价廉、效果良好，常用于术后预防感染，而术后患者因麻醉抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，故此时应用氨基糖苷类抗生素尤其应该警惕。

讨论

通过对本院临床用药中常见问题的分析，说明对处方进行分析是了解临床用药情况和促进合理用药的重要手段。在工作中我院采取以下措施来尽量减少不规范处方数量及不合理用药现象：由医务科与药剂科共同完成门急诊处方质量控制工作，其中药剂科承担技术工作，每月对门急诊处方进行随机抽查，分类统计不合格处方并上报医务科；由具有中高级职称的医师和临床药师组成质控组随机抽查当月某天处方进行点评，分析出不合理原因。医务科承担行政工作，负责与医生沟通，在药师与医生之间起桥梁作用。最后，由分管该业务的副院长在每周科主任例会上进行讲评或找医生个别谈话，对开具不合格处方的医师进行教育指正，杜绝不合格处方的出现；每月由科室对药师进行培训，使药师全面了解本院常用药品的性能，包括药品的不良反应、相互作用及服用药品的注意事项，调配时严格审查处方，对不规范处方予以及时纠正，详细向病人交代药物的用法用量及可能发生的不良反应，密切关注临床合理用药情况和特点，从而不断提高用药水平。

［1］戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，1998：59－223.

［2］徐济民，汪复，边友珍.临床实用新药手册［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2002：524－525.