“先看病后收费”制度的伦理学研究*

刘 闯，杨山田

(昆明理工大学社会科学学院，云南 昆明 650500)

1 实施背景

“先看病后收费”这一制度较早实施于山东济宁兖州市中医院，医院不再要求有医疗保险、农村合作医疗的患者及危重病人等交押金，只需签订一份《住院治疗费用结算协议书》出院时缴纳自付部分的费用即可，对于确实存在困难、支付能力不足的病人，可以和医院签订还款协议，分期还款。“患者无论是有钱没钱，都能先就诊治病。同时，也促使医院提高其医疗水平。该政策实施以来，全市乡镇卫生医院平均住院天数下降了 0.8 天，县级医院下降了 0.2 天。”［1］济宁市卫生局相关负责人表示，“济宁兖州市中医院通过实施这一模式，门诊人数和出院人次都大幅上升，业务收入9100万元，比上一年增长了近一倍”。［2］目前全国有20多个省市在探索、试行这一制度。自2011年下半年以来，河北、河南、山东、四川、广东等多地先后推行“先看病后收费”这一诊疗服务模式。山东省从2012年起在全省县级及县以下医疗机构全面推行实施“先看病后收费”服务模式，并逐步向市级医疗机构推广。

2 运行现状

先看病后收费其实最关键的还是“费用”的问题，“先看病后收费”制度让医院面临的难题就是患者在看完病后是否能够及时交费，做到不逃费。

山东省1256家医院于2012年6月试点“先看病后付费”制度，1个月内有120名患者恶意逃费，仅占患者人数的0.013%。［3］“深圳市第四人民医院试行的8个月中，欠费患者有近200人，占先诊疗后结算总人次的0.15%，欠费金额约6万元”。［4］部分医务工作者认为:“现在来我们医院就诊时持外地医保或新农合的患者，就相当于自费患者，需要全额交费，之后由患者自行与当地的医保经办机构进行报销。对于这类人群，如果不收取住院押金，一旦出现欠费逃费，将难以管控”。可以看出，这一制度的实施，多数医院产生恶意拖欠费用的比例很低，但并不能杜绝患者“逃费”的风险。因此，在运行中应对该制度进行进一步完善提高，而不是从根本上将其否定。

3 实施先看病后收费制度的意义

3.1 有利于患者

“先看病后付费”制度得以顺利实施，对于医疗机构和医保部门而言，就是实现程序的内部流转;而对于患者来说，无需预交医保报销部分的费用，其意义不单是手续的简化。假设治疗费用为10万元，医保支付比例为80%，相当于患者只需交2万元，对于经济不宽裕、交不起巨额押金的患者来说，无疑减轻了压力。2012年6月18日，深圳第四人民医院在深圳开始实行“先诊疗后结算”就医模式——患者挂号后，医生诊病、化验、仪器检查、取药等所有环节完成后再一次交费，从而免去患者多次排队缴费的麻烦，节省了就诊时间。实施这一改革后，患者切身的感受是排队次数减少，从原来的多次排队，减少到只排1次队，排队时间节约近30分钟。先诊疗后结算模式在方便居民就诊的同时，还提高了医院的服务效率，收费窗口排队人次减少，医院的服务效率得以提高，诊量较以前增加了5% 以上。［5］

3.2 让改革成果惠及民众

随着我国经济的快速发展，如何让人民更加真切的感受到改革的成果，这正是一个契机。随着医保覆盖面的扩大，医保支付比例的提升，再加上“先看病后付费”制度的实施，必将有效地缓解公众“看病难”、“看病贵”、“看病不方便”的焦虑，让公众切切实实享受到发展的成果。

3.3 有利于和谐医患关系的建立

专家表示，新模式的推行使民众享受到医疗改革的好处，有助于医疗机构树立良好的形象，对建立和谐的医患关系起到很大作用。比如在自费药和价格比较昂贵检查项目的使用上，主治医生要事先和病人沟通，经过病人签字同意后才可使用，这既尊重了患者的知情权和选择权，也规范了医护人员的诊疗行为。

3.4 有利于整个医疗体系建设的进一步完善

“先看病后收费”牵涉的不仅仅是先收费还是后收费的问题，要保障这一利民制度的实施，涉及到全国征信体系建设、医保全覆盖、医保全国联网、财政投入的加大，全国医保报销比例的进一步提升等等。此项制度的实施将推进医疗报销系统的继续完善，对医疗服务水平的提升提出更高要求。

4 政策运行中存在的主要问题

4.1 报销水平差异问题

由于各地经济发展不平衡，医保政策、报销比例不统一，因此在县级以上的大医院推行“先看病后付费”模式并非易事。比如一个患者，在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。由于大城市医院患者自费数额较大，使得欠款风险增高，医院的自身利益较难保障，先看病后收费医疗服务模式很难得以广泛推行。

4.2 医院意愿不足问题

“其实先看病后付费就是医院要先垫钱为病人看病，而大医院患者多、费用高，因此垫付金额多，如果医保报销迟迟不能到账，医院的资金压力会很大。”［6］“先看病后收费”这一制度的实施，若得不到医院医务人员的有效支持，在推行中肯定是困难重重，所以有必要通过其他配套措施打消医院顾虑，让医院主动并愿意推行这一政策。

4.3 存在恶意逃费问题

尽管“先诊疗、后付费”制度发于善意，但仍需考虑其施行可能引发新的矛盾和弊端。譬如，南京市第一医院早在几年前就开辟了“绿色通道”，优先抢救急危重患者，每年接诊醉酒、中暑、外伤等急诊病例不下百例，但大约只有50%的患者能补交齐费用。而江苏一家三甲医院每年为各种急危重患者垫付的医疗费用在数十万元以上，许多欠费成为“呆账”。［7］在各地发生的医患纠纷中，不乏患者从医院逃跑，留下医药费死账的事例，也不乏患者家属将患者弃于医院欠费失踪的事例。遇到这种情况，医院只能自掏腰包。因此，只有妥善解决逃费问题，才能从根本上为这一政策的实施提供保障。

5 解决对策

5.1 建立健全诚信体系

有关专家认为，针对医院的顾虑，在推广“先看病后付费”制度时，有必要建立诚信档案。［8］对于恶意欠费者，通过建立居民(医保人)医疗诚信档案，并制定违规处罚规定是十分有必要的。根据患者还款情况给予不同的信用评价等级，比如患者若恶意欠费逃费，将影响其以后的就诊和住院报销等，还可以与银行、就业机构、民政部门等实现信息共享平台，从而提高失信成本，培养守信意识。

5.2 建立大病保险，引入慈善基金机构

我国各地区间发展不平衡，医保报销比例参差不齐，有的地区即使医保报销比例很高，但是一旦遇到大病，患者还是难以支付相关费用，面对这些情况，不能单纯让医院承担，还要引入其他保险机构、慈善基金机构的介入。当遇到的确因为家庭贫困不能完全承担费用的特困病人，则可以通过大病保险解决此类问题。对于特别困难的或是其他原因没有支付能力的患者，则有必要设立慈善基金，通过正规途径由慈善基金资助部分或是全部费用。还可通过商业保险的模式，有效缓解患者大病医疗所面临的高额费用问题。大病保险的推广，至少可以减少逃费现象的发生几率。［9］

5.3 严格具体流程规范

①如今，在兖州中医院看病的患者在办住院手续时不用先交住院押金，只要将医保证(新农合证)、身份证或户口本复印件交给住院处，签订《住院治疗费用结算协议书》后就能住院治疗，病人出院时，只需向医院支付医保或新农合报销后个人承担的费用。这其中的步骤值得借鉴。②每日清单管理，要把病人除去报销部分自付费用清单交由患者或其家属过目并签字确认，等到出院时一并结付，以免出现医患之间的矛盾。这样也有利于患者及其家属拥有充足的时间去筹措资金。医院、政府主管部门应该探索具体实施的步骤，只有在细节上做足功夫，才能保障这项利于民生的新制度的施行。

5.4 强化政府主管部门和医保等部门的制度保障作用

为了减轻医院替患者垫付医药费的压力，政府主管部门要求医保单位要及时报销结算。2011年济宁市出台文件实行医保资金预拨付制度，即医保、新农合基金要在每年年初按照上年度住院患者医保总支出额的15%预拨至医疗机构。目前各地的医疗费用封顶线、报销比例不同，甚至医保药品目录、诊疗项目也有所差异，从而造成异地报销困难，所以必须提高医疗保险的统筹层次，逐步探索实行一致的药品目录和报销政策，以此应对异地报销难题。提高医保报销比例，及时结算医保预垫费用，深化医药卫生体制改革，进一步健全涵盖所有公民的医疗保险制度。只有政府部门大力扶持，并且给予制度保证，医院才会更有信心，更有能力实施这一新制度。

5.5 建立补偿机制

对于恶意逃费的风险，不应该由医院独自承担，卫生主管部门应加大资金的补偿力度，从政策制度上予以支持。“先看病后收费”制度作为一项有利于患者的公益改革，不能让医院独自承受面临的各种风险，必须通过配套措施，实现政府、民众、医疗机构的责任分担，做到风险共济，确保这一措施的实施。

6 伦理学视角分析

伦理学是卫生政策与价值之间的桥梁，它考察所作出的选择在道德上的正确性，并且谋求解决在做出选择时所产生的价值冲突。［3］生命伦理学的直接任务是解决生物医学技术的发展方向和行为规范问题，但她的终极价值和使命是弘扬尊重生命的伦理精神。［10］生命伦理学强调生命至上性，强调公平公正，做出对患者有益的选择，这是出于对生命的尊重。先治病后收费制度，进一步彰显了生命伦理学中的生命至上这一根本的、最高的理念。

［1] 李钢.山东县级以下医院全面实施先看病后交钱［EB/OL］.http://www.dzwww.com/shandong/sdnews/201202/t20120227_6949652.htm，2012 － 02－27.

［2] 李永明.山东乡县医院将先看病后收费［EB/OL］.http://news.sina.com.cn/o/2012 － 02 － 27/040024004877.shtml，2012 －02 －27.

［3] 佚名.“先看病后付费”何妨先试行后完善［EB/OL］.http://medicine.people.com.cn/n/2013/0220/c132555 －20541019.html，2013 －02 －20.

［4] 李可心.深圳试行先看病后付费8个月逃单率0.15%［EB/OL］.http://finance.sina.com.cn/china/20130220/154614596333.shtml，2013 － 02－20.

［5] 郭章莉.深圳试点先看病后缴费医院8个月200人逃单近6万元［EB/OL］.http://www.sxdaily.com.cn/n/2013/0220/c142 －5078154.html，2013－02－20.

［6］ 中国产业经济信息网.先看病后付费:大院为何不积极［EB/OL］.http://focus.cinic.org.cn/Topic/2013/0307/6661.html，2013 －03 －07.

［7] 佚名.“先看病后付费”要做足功课［EB/OL］.http://news.xinhuanet.com/comments/2013 － 03/08/c_114946196.htm，2013 －03 －08.

［8］ 佚名.代表李秋:推广“先看病后付费”需建立诚信档案［EB/OL］.http://news.cntv.cn/2013/03/04/ARTI1362359692976481.shtml，2013 － 03－04.

［9］ 刘家昌.山东:市级医院将逐步推开“先看病后付费”模式［EB/OL］.http://news.shm.com.cn/2013－03/07/content_4013323.htm，2013 －03－07.

［10] 韩跃红.尊重生命——生命伦理学的主旨与使命［J］.昆明理工大学学报:社会科学版，2005，5(4):1－3.